ინტენსიური თერაპიის ისტორიაში ცოტა თუ მოიძებნება ისეთი პრეპარატი, რომელსაც იმდენივე დებატები, კლინიკური კვლევა და ფუნდამენტური სამედიცინო გადაფასება გამოუწვევია, რამდენიც კორტიკოსტეროიდებს. „GIMPHA“-ს მე-11 ყოველწლიურ კონგრესზე მელუნის (საფრანგეთი) კლინიკის წამყვანმა სპეციალისტმა, დოქტორმა მეჰრან მონჩიმ, ამ მედიკამენტების გამოყენების უახლესი ასპექტები დეტალურად შეაჯამა. მან მძიმე ინფექციების მართვაში მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მიმოხილვა წარმოადგინა, რაც ნათლად აჩვენებს, რომ ნახევარსაუკუნოვანი ძიების შემდეგ მკაფიო პასუხები, როგორც იქნა, იკვეთება. თუმცა, ამ კლინიკურ კონსენსუსამდე მისასვლელად მედიცინას მცდარი თეორიებისა და არასწორი სამედიცინო პარადიგმების ხანგრძლივი გზის გავლა დასჭირდა.
თავდაპირველად დაშვებული შეცდომები
კორტიკოსტეროიდების გამოყენების პრაქტიკა ინტენსიურ თერაპიაში იწყება კონცეფციით, რომელიც თავის დროზე ლოგიკურ პათოფიზიოლოგიურ მექანიზმებს ეყრდნობოდა, თუმცა, საბოლოო ჯამში, მცდარი აღმოჩნდა.
XX საუკუნის მიწურულს გაბატონებული კლინიკური მიდგომა ჰორმონების მაღალი, ეგრეთ წოდებული „პულს-დოზების“ თერაპიას გულისხმობდა, რაც სეფსისით გამოწვეული ჰიპერანთებითი პასუხის ბლოკირებისკენ იყო მიმართული. კლინიცისტები ვარაუდობდნენ, რომ მაქსიმალური ფარმაკოლოგიური წნეხი პაციენტების გადარჩენის შანსებს მკვეთრად გაზრდიდა.
შემდგომმა მტკიცებულებებმა მკაფიოდ დაადასტურა, რომ რეალობა ამ ჰიპოთეზას სრულად აცდა. ადრეულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ მასიური დოზებით ჰორმონოთერაპიის საწყის საათებში სიკვდილიანობის დროებითი კლება მართლაც ფიქსირდებოდა. თუმცა, ეს ეფექტი 24 საათში სრულად ნიველირდებოდა და გრძელვადიანი კლინიკური სარგებელი არ მოჰქონდა.
სამედიცინო საზოგადოებას ოპტიმიზმის საფუძველი არც 80-იანი წლების ბოლოს ჩატარებულმა მასშტაბურმა, მრავალცენტრიანმა ნაშრომებმა მისცა (მათ შორის აღსანიშნავია ჟურნალ „NEJM“-ის მონაცემები). ამ კვლევებმა სეპტიკური შოკის დროს ლეტალობის იდენტური ან გაუარესებული მაჩვენებლები დააფიქსირა. ამ ფონზე, კლინიკური ვერდიქტი აბსოლუტურად ერთმნიშვნელოვანი გამოდგა: სეფსისის დროს კორტიკოსტეროიდების მაღალი დოზებითა და ხანმოკლე კურსით გამოყენება არაეფექტური და პოტენციურად საზიანო იყო.
დაბალი დოზების ეპოქა
კლინიკური გარდატეხა დარგში ფუნდამენტურად განსხვავებული ჰიპოთეზის გაჟღერებამ გამოიწვია. ანთების აგრესიული ჩახშობის ნაცვლად, აქცენტი ფიზიოლოგიური სტრესის დროს თირკმელზედა ჯირკვლის ფარდობითი უკმარისობის კორექციაზე გადავიდა. მიჩნეული იყო, რომ ჰორმონის ჩანაცვლება დაბალი დოზებით კრიტიკულ მდგომარეობაში მყოფ პაციენტებში კლინიკურ გამოსავალს საგრძნობლად გააუმჯობესებდა.
ეს კონცეფცია თავდაპირველად „Annane“ და „CORTICUS“ კვლევებმა შეამოწმა. მიუხედავად იმისა, რომ ლეტალობის შემცირების თვალსაზრისით მათმა შედეგებმა დარგში მეცნიერული დისონანსი გააჩინა, ჰორმონოთერაპიის მთავარი ეფექტი – ჰემოდინამიკის მკვეთრი სტაბილიზაცია და პაციენტების შოკური მდგომარეობიდან სწრაფი გამოსვლა – მაინც მყარად დადასტურდა.
ეს ათწლიანი დებატები 2018 წელს გამოქვეყნებულმა ორმა უმსხვილესმა კლინიკურმა კვლევამ – „ADRENAL“-მა და „APROCCHSS“-მა – საბოლოოდ შეაჯამა. პირველ მათგანში ჰიდროკორტიზონის იზოლირებულმა მონოთერაპიამ 90-დღიან სიკვდილიანობაზე სარწმუნო გავლენა ვერ მოახდინა, თუმცა გვერდითი ეფექტების მატების გარეშე კვლავ შეამცირა შოკის კუპირების დრო და ფილტვის ხელოვნური ვენტილაციის ხანგრძლივობა. რადიკალურად განსხვავებული და კლინიკურად გარდამტეხი სურათი კი „APROCCHSS“ კვლევამ აჩვენა, სადაც ჰიდროკორტიზონისა და ფლუდროკორტიზონის კომბინაციამ 90-დღიანი სიკვდილიანობის სტატისტიკურად საიმედო კლება უზრუნველყო. ამ უსაფრთხოების პროფილის ანალიზმა კლინიკურ პრაქტიკაში კომბინირებული სტეროიდული თერაპიის აშკარა უპირატესობა საბოლოოდ თვალსაჩინო გახადა.
რას გვეუბნება მეტა-ანალიზი
„Critical Care Explorations“-ის მასშტაბურმა მეტა-ანალიზმა, ათასობით პაციენტის მონაცემების შეჯერებით, დარგში არსებულ დიდ ქაოსს წერტილი დაუსვა. კვლევამ დაადასტურა, რომ ჰორმონული ჩარევა უახლოეს პერიოდში სიკვდილიანობას მართლაც მცირედით, თუმცა საიმედოდ ამცირებს. მიუხედავად ამისა, გრძელვადიან პერსპექტივაში ეს ეფექტი ბუნდოვანი ხდება, რაც სტეროიდების ხანგრძლივ სარგებლიანობას კვლავ ეჭვქვეშ აყენებს.
ყველაზე სტაბილურ ეფექტად შოკური მდგომარეობის სწრაფი კუპირება დასახელდა, რასაც თან ისეთი მართვადი მეტაბოლური გვერდითი მოვლენები ახლდა, როგორიცაა ჰიპერგლიკემია, ჰიპერნატრიემია და ნეირო-კუნთოვანი სისუსტე. საგულისხმოა, რომ კუჭ-ნაწლავიდან სისხლდენისა და მეორადი სუპერინფექციების რისკის საგანგაშო მატება არ გამოვლენილა.
ყველაზე ფუნდამენტური მიგნება კონკრეტული აგენტების იზოლირებულმა ანალიზმა აჩვენა. მხოლოდ ჰიდროკორტიზონის ან მეთილპრედნიზოლონის მონოთერაპიამ სიკვდილიანობის საიმედო შემცირება ვერ უზრუნველყო. უახლეს სამეცნიერო მტკიცებულებებში ერთადერთ სქემად, რომელმაც ლეტალობის სარწმუნო კლება მკაფიოდ დაადასტურა, ჰიდროკორტიზონისა და ფლუდროკორტიზონის კომბინაცია დარჩა.
COVID-19
COVID-19-ის პანდემიამ თანამედროვე ინტენსიურ თერაპიაში ერთ-ერთი ყველაზე სწრაფი და პრაქტიკული აღმოჩენა წარმოშვა. კერძოდ, დადგინდა, რომ დექსამეტაზონის მიზანმიმართულმა გამოყენებამ მძიმე ფორმის პაციენტებში ადრეული ლეტალობის მაჩვენებელი მკვეთრად შეამცირა.
„RECOVERY“ კვლევამ ეს თერაპიული სარგებელი მნიშვნელოვანი კლინიკური ნიუანსებით წარმოაჩინა. პაციენტებში, რომლებიც დამატებით ოქსიგენოთერაპიას არ საჭიროებდნენ, დექსამეტაზონმა ეფექტურობა ვერ აჩვენა და პოტენციური ზიანის სიგნალიც კი დააფიქსირა. თუმცა, სიტუაცია რადიკალურად იცვლებოდა რესპირატორული მხარდაჭერის მქონე პირებში, სადაც ყველაზე გამოხატული ეფექტი ინვაზიურ ფილტვის ხელოვნურ ვენტილაციაზე მყოფ პაციენტთა ჯგუფში გამოვლინდა.
მომდევნო კვლევებმა, სადაც ერთმანეთს დექსამეტაზონის სხვადასხვა დღიური დოზა შეადარეს, სიკვდილიანობის მაჩვენებლებს შორის მკაცრი სტატისტიკური განსხვავება ვერ აღმოაჩინა. სწორედ ამიტომ, კრიტიკულ მდგომარეობაში მყოფი პირებისთვის ოპტიმალური ფარმაკოლოგიური დოზირების შერჩევა კვლავ სერიოზულ კლინიკურ გამოწვევად რჩება.
საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონია
მძიმე, არა-კოვიდური საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის მართვისას, რომელიც ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში ჰოსპიტალიზაციას მოითხოვს, კლინიკური ხედვა ბოლო პერიოდში საგრძნობლად შეიცვალა.
ამ მიმართულებით გარდამტეხ აღმოჩენად ჟურნალ „NEJM“-ში გამოქვეყნებული რანდომიზებული კვლევა იქცა. ჰიდროკორტიზონის სტანდარტულმა მიღებამ, საკონტროლო ჯგუფთან შედარებით, მძიმე პნევმონიის მქონე პაციენტებში 28-დღიანი სიკვდილიანობის მაჩვენებელი თითქმის გაანახევრა. აღსანიშნავია, რომ ეს თერაპიული უპირატესობა სტაბილურად შენარჩუნდა უფრო ხანგრძლივი, 90-დღიანი მონიტორინგის ფარგლებშიც.
ამ კონტექსტს რანდომიზებული კვლევების ბოლოდროინდელი მასშტაბური მეტა-ანალიზიც ამყარებს. სხვადასხვა კორტიკოსტეროიდული ფორმულის მიხედვით მონაცემთა ანალიზმა აბსოლუტურად მკაფიო კლინიკური სურათი გამოკვეთა. მეთილპრედნიზოლონის, პრედნიზოლონისა და დექსამეტაზონის გამოყენება სიკვდილიანობის არასაიმედო, მერყევ კლებასთან ასოცირდებოდა. სრულიად საპირისპიროდ, ჰიდროკორტიზონმა ლეტალობის რისკის დრამატული და სარწმუნო შემცირება აჩვენა. შესაბამისად, მძიმე პნევმონიის დროს თერაპიული ეფექტი კონკრეტული მედიკამენტის სპეციფიკურ თვისებებზეა დამოკიდებული. ამ ეტაპზე ჰიდროკორტიზონი ერთადერთ აგენტად რჩება, რომლის უპირატესობაც მყარი სამეცნიერო მტკიცებულებებით დასტურდება.
პნევმოცისტური პნევმონია არა-აივ პაციენტებში
უკვე სამ ათწლეულზე მეტია ცნობილია, რომ კორტიკოსტეროიდები ეფექტურად ამცირებენ რესპირატორული უკმარისობის პროგრესირებას აივ-პოზიტიურ პაციენტებში, რომელთაც Pneumocystis jirovecii-ით გამოწვეული პნევმონია აღენიშნებათ. თუმცა, დიდხანს გაურკვეველი რჩებოდა, ვრცელდებოდა თუ არა ანალოგიური სარგებელი აივ-ნეგატიურ პოპულაციაზეც. არადა, ონკოლოგიური და აუტოიმუნური პათოლოგიების გამო იმუნოსუპრესიული მკურნალობის ფართოდ დანერგვის ფონზე, ამ ნოზოლოგიური ჯგუფის აქტუალობა მკვეთრად იზრდება. აღნიშნულ კითხვას პასუხი მხოლოდ ახლახან ჩატარებულმა კვლევებმა გასცა.
ამ მიმართულებით მნიშვნელოვანი ჟურნალ „Lancet Respiratory Medicine“-ში გამოქვეყნებული კლინიკური კვლევა აღმოჩნდა, რომელმაც მძიმე პნევმოცისტური პნევმონიის მქონე აივ-უარყოფითი პაციენტები მოიცვა. შერჩეული კონტინგენტი კლინიკურად უკიდურესად მძიმე პროფილის იყო, ვინაიდან მონაწილეთა უმრავლესობა ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში იმყოფებოდა, აქტიურ იმუნოსუპრესიულ მკურნალობას გადიოდა ან მათ თანმხლები ჰემატოლოგიური ავთვისებიანი სიმსივნეები აღენიშნებოდათ.
კვლევის შედეგებმა აჩვენა, რომ მოკლე პერიოდში სიკვდილიანობის ტენდენცია სტეროიდების სასარგებლოდ შეიცვალა, ხოლო გრძელვადიანმა ჰოსპიტალურმა და 90-დღიანმა ლეტალობამ უკვე მკაცრი სტატისტიკური საიმედოობით იკლო. ამასთანავე, კორტიკოსტეროიდების მიზანმიმართულმა გამოყენებამ ფილტვების ხელოვნური ვენტილაციის საჭიროება მკვეთრად შეამცირა.
უსაფრთხოების პროფილის ანალიზმა საინტერესო რეალობა გამოავლინა. სტეროიდული თერაპიის ფონზე მეორადი ინფექციების სიხშირის მატება არ დაფიქსირებულა და ეს მაჩვენებელი საკონტროლო ჯგუფთან შედარებით ციფრობრივად უფრო დაბალიც კი აღმოჩნდა. ეს კლინიკური გამოსავლები პაციენტთა ამ მოწყვლად პოპულაციაში კორტიკოსტეროიდების მიზანმიმართული გამოყენებისთვის ახალ, მყარ საფუძველს ქმნის.
მწვავე ბაქტერიული მენინგიტი
მწვავე ბაქტერიული მენინგიტი სრულიად განსხვავებული ნოზოლოგიაა, სადაც კლინიკური მტკიცებულებები მხარს ექსკლუზიურად დექსამეტაზონის გამოყენებას უჭერს.
კოხრეინის მასშტაბური სისტემური მიმოხილვა, რომელიც არსებული მონაცემების საუკეთესო სინთეზს გვთავაზობს, გამოსავლებს კონკრეტული პათოგენების მიხედვით ყოფს. Streptococcus pneumoniae-ით გამოწვეული მენინგიტის მართვისას, კორტიკოსტეროიდების დამხმარე თერაპიამ სიკვდილიანობის მაჩვენებლის სარწმუნო კლება აჩვენა. აღსანიშნავია, რომ პნევმოკოკი ერთადერთი ბაქტერიული გამომწვევი აღმოჩნდა, რომლის დროსაც სტეროიდების ეფექტურობა მკაცრად დადასტურდა, ხოლო სხვა ნეიროინფექციების შემთხვევაში ლეტალობის კლების მხოლოდ არასაიმედო ტენდენციები გამოიკვეთა.
პედიატრიულ პოპულაციაში ყველაზე ღირებული მიგნება სპეციფიკური ნევროლოგიური გართულების – სმენის დაკარგვის პრევენციას ეხებოდა. Haemophilus influenzae-თი გამოწვეული მენინგიტის დროს კორტიკოსტეროიდების დროულმა ჩართვამ სმენის მძიმე დაქვეითების რისკი საგრძნობლად შეამცირა. თუმცა, ბავშვებში სხვა (არა ჰემოფილუსით გამოწვეული) მენინგიტების დროს ანალოგიური შედეგი არ გამოვლენილა.
თანამედროვე კლინიკურ პრაქტიკაში ამ მიდგომის რელევანტურობა გლობალურმა ეპიდემიოლოგიურმა მიღწევებმა მნიშვნელოვნად შეცვალა. ბავშვებში Haemophilus influenzae-თი გამოწვეული მენინგიტის სიხშირე მას შემდეგ დრამატულად შემცირდა, რაც ამ პათოგენის საწინააღმდეგო გეგმიური, მასობრივი ვაქცინაცია დაინერგა.
ეს ტრანსფორმაცია ნათლად ადასტურებს სამედიცინო მიდგომების ევოლუციას საწყისი ენთუზიაზმიდან ჯანსაღ სკეპტიციზმამდე. შედეგად, თანამედროვე პრაქტიკაში კონკრეტული ნაერთისა და ჩვენების ნიუანსირებული გაგება კორტიკოსტეროიდების ზუსტ ადგილს მკაფიოდ განსაზღვრავს.
