ინტერვიუ პროფესორ მარტინ ჰოლტკამპთან
ეპილეფსია რჩება ერთ-ერთ ყველაზე კომპლექსურ ნევროლოგიურ პათოლოგიად, რომელიც მილიონობით ადამიანს აწუხებს მთელ მსოფლიოში და მათთვის ადეკვატური მართვა სასიცოცხლო მნიშვნელობისაა. მიუხედავად იმისა, რომ 30-ზე მეტი კრუნჩხვის საწინააღმდეგო მედიკამენტი (ASM) არსებობს, ბოლო ათწლეულების განმავლობაში მკურნალობის შედეგები არ გაუმჯობესებულა; პაციენტების დაახლოებით მესამედს კვლავ აქვს უკონტროლო კრუნჩხვები. ეს “თერაპიული ხარვეზი” ადასტურებს პერსონალიზებული მედიცინის, კლინიკური გამოცდილებისა და პაციენტზე ორიენტირებული გადაწყვეტილების მიღების მნიშვნელობას ეპილეფსიის მართვაში.
პროფესორმა მარტინ ჰოლტკამპმა, წამყვანმა ეპილეპტოლოგმა Charité – Universitätsmedizin Berlin-დან, მთელი კარიერა მიუძღვნა ეპილეფსიის მართვის გაუმჯობესებას, როგორც კლინიკური პრაქტიკის, ისე კვლევითი საქმიანობის კუთხით. ბერლინ-ბრანდენბურგის ეპილეფსიის ცენტრის ხელმძღვანელი უახლეს მეცნიერულ მიღწევებს ჰარმონიულად უთავსებს პაციენტის ინდივიდუალურ საჭიროებებზე მორგებულ მკურნალობას.
“ამერიკულ ჰოსპიტალ თბილისში” ბოლო ვიზიტისას, პროფესორმა ჰოლტკამპმა წაიკითხა ლექცია სახელწოდებით “Starting and stopping antiseizure medication” (კრუნჩხვის საწინააღმდეგო მედიკამენტის დაწყება და შეწყვეტა), რომელიც ორგანიზებული იყო ეპილეფსიისა და ძილის დარღვევების განყოფილების ხელმძღვანელის, პროფ. ნინო გზირიშვილის მხარდაჭერით. მომდევნო დღეს, მულტიდისციპლინური შეხვედრისას, რომელიც პაციენტთა ქირურგიული მკურნალობის პოტენციალის შეფასებას დაეთმო, პროფესორმა სიღრმისეულ ინტერვიუში გაგვიზიარა დამატებითი მოსაზრებები ინდივიდუალური მედიკამენტის შერჩევის, მკურნალობის შეწყვეტის, ეპილეფსიური სტატუსის მართვის გამოწვევებისა და მომავალში კრუნჩხვის საწინააღმდეგო მედიკამენტების განვითარების შესახებ.
ეპილეფსიური სინდრომებისა და პაციენტების რეაგირების ჰეტეროგენულობიდან გამომდინარე, როგორია თქვენი მიდგომა კრუნჩხვის საწინააღმდეგო მედიკამენტების ინდივიდუალური შერჩევისადმი, მკურნალობის დაწყებისას ან მკურნალობის მიუხედავად განვითარებული კრუნჩხვების დროს?
პაციენტისთვის მედიკამენტის შერჩევისას, პირველ რიგში, გადამწყვეტია ეპილეფსიის ტიპის გათვალისწინება. განვასხვავებთ: ფოკალურ ეპილეფსიას, სადაც კრუნჩხვები ტვინის ერთ უბანში იწყება (შემთხვევათა 60-70%) და გენერალიზებულ ეპილეფსიას, სადაც კრუნჩხვები ორივე ჰემისფეროში ერთდროულად აღმოცენდება (შემთხვევათა დაახლოებით 20-25%). ეს მკვეთრი დიფერენცირება პირველადია, რადგან სხვადასხვა პრეპარატი განსხვავებული ეფექტურობით ხასიათდება გენერალიზებული ეპილეფსიისა და გენერალიზებული საწყისით კრუნჩხვების დროს, ფოკალურ კრუნჩხვებთან შედარებით. შესაბამისად, ამგვარი განსხვავება პირველი ნაბიჯია შეფასების დროს.
შემდეგ, ვითვალისწინებთ პაციენტის სქესს. მაგალითად, ზოგიერთი პრეპარატი არ შეიძლება დაენიშნოს ქალებს მათი ტერატოგენული ეფექტის გამო. (მაგალითად, ვალპროის მჟავა). ასევე, ვითვალისწინებთ პაციენტის ასაკს – ხანდაზმულ პაციენტებში მედიკამენტის ზოგიერთი ჯგუფი და მაღალი დოზები რეკომენდირებული არ არის. ეს არის ძირითადი ფაქტორები. გარდა ამისა, ზოგჯერ ვითვალისწინებთ თანმხლებ დაავადებებს და იმ მედიკამენტებს, რომლებსაც პაციენტი იღებს, რადგან სიფრთხილე გვმართებს პოტენციური წამალთაშორისი ურთიერთქმედებების გამო.
ჩვენ არ ვამახვილებთ ყურადღებას ეტიოლოგიურ ფაქტორებზე, რადგან არ არსებობს მონაცემები, რომ კონკრეტული ეტიოლოგია ასოცირდებოდეს რომელიმე მედიკამენტზე სპეციფიკურ რეაგირებასთან. ამრიგად, ხუთი ძირითადი ფაქტორი, რომელსაც ვითვალისწინებთ, არის ეპილეფსიის ტიპი, პაციენტის სქესი, ასაკი, თანმხლები დაავადებები და ნებისმიერი მედიკამენტი რომელსაც პაციენტი იღებს. ამის საფუძველზე ვირჩევთ ყველაზე შესაფერის პრეპარატს საწყისი თერაპიისთვის.
შეგიძლიათ გაგვიზიაროთ თქვენი მოსაზრება კრუნჩხვის საწინააღმდეგო მედიკამენტების შეწყვეტის შესახებ გამართულ გუშინდელ შეხვედრაზე? რა იყო ძირითადი გზავნილები და არის თუ არა რაიმე ახალი მიღწევა ამ სფეროში?
მედიკამენტის შეწყვეტა ხშირად უგულებელყოფილია. პრობლემა ის არის, რომ უმეტეს შემთხვევაში, არც ექიმები და არც პაციენტები ნამდვილად არ განიხილავენ ამ საკითხს. ექიმები კმაყოფილები არიან, როდესაც პაციენტებს კრუნჩხვები აღარ აქვთ, და პაციენტებიც, რა თქმა უნდა, ბედნიერები არიან ამ შედეგით. ამიტომ, ექიმები თავს იკავებენ მედიკამენტის შეწყვეტისგან, ძირითადად კრუნჩხვის რეციდივის შიშის გამო, ხოლო პაციენტები კიდევ უფრო ერიდებიან მედიკამენტის მოხსნას.
ჩვენ Charité-ში ჩავატარეთ კვლევა, რომელმაც აჩვენა, რომ ახალგაზრდა, ნაკლებად გამოცდილ ექიმებს უფრო მეტად სჩვევიათ მედიკამენტების გაგრძელება. მეორე მხრივ, უფრო გამოცდილ ექიმებს, ისევე როგორც მე 30-წლიანი პრაქტიკით, უფრო ფართო ხედვა აქვთ და უფრო მეტად არიან მიდრეკილნი, რომ პაციენტებთან მედიკამენტის შეწყვეტა განიხილონ. თუმცა, ორივე მხარე რჩება ძალიან თავშეკავებული. როგორც გუშინ აღვნიშნე, პაციენტების დაახლოებით 40%-ს უმეორდება კრუნჩხვა ხუთი წლის განმავლობაში, თუ შეწყვეტენ მედიკამენტს, ხოლო მათ, ვინც აგრძელებს, კვლავ 20%-იანი რისკი უნარჩუნდებათ. ასე რომ, რისკი არსებითად ორმაგდება. საბოლოო ჯამში, ეს ძალიან ინდივიდუალური გადაწყვეტილებაა.
მაგალითად, თუ პაციენტს ჰყავს მცირეწლოვანი ბავშვი, რომელზეც მთელი დღე ზრუნავს, მედიკამენტის შეწყვეტას არ ვურჩევდი. ანალოგიურად, თუ ახალგაზრდა სტუდენტი აპირებს მარტო გამგზავრებას საზღვარგარეთ ქვეყანაში, სადაც არ იცნობს ჯანდაცვის სისტემას, მედიკამენტის შეწყვეტას არც მას ვურჩევ. ავტომობილის მართვა არის კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი გასათვალისწინებელი ფაქტორი. ეს ყველაფერი ინდივიდუალური გარემოებებია, რომლებიც დეტალურად უნდა განიხილონ ექიმმა და პაციენტმა. გადაწყვეტილება არასოდეს მიიღება მხოლოდ ექიმის მიერ.
თქვენ ახსენეთ პაციენტის ინდივიდუალური ფაქტორები. შეგიძლიათ განმარტოთ, რომელია ის ძირითადი კლინიკური პარამეტრები, რომლებიც წარმართავს აღნიშნულ გადაწყვეტილებას (კრუნჩხვის საწინააღმდეგო მედიკამენტების შეწყვეტას)?
ყველაზე მნიშვნელოვანი ბიომარკერი კრუნჩხვებისგან თავისუფალი პერიოდის ხანგრძლივობაა. რაც უფრო ხანგრძლივია პაციენტის კრუნჩხვებისგან თავისუფალი დროის მონაკვეთი, მით უფრო მაღალია ალბათობა, რომ მედიკამენტის შეწყვეტის შემდეგაც შენარჩუნდება აღნიშნული მდგომარეობა. როგორც წესი, რეკომენდებულია მინიმუმ ორწლიანი რემისია. თუმცა, რაც უფრო გრძელია კრუნჩხვებისგან თავისუფალი პერიოდი, მით უკეთესია პროგნოზიც. მაგალითად, პაციენტს, რომელსაც 20 წელია არ ჰქონია კრუნჩხვა, გაცილებით მაღალი შანსი აქვს, რომ დარჩეს კრუნჩხვებისგან თავისუფალი, ვიდრე მას, ვისაც მხოლოდ სამწლიანი რემისია აღენიშნება. ეს არის ძირითადი ფაქტორი. მეორე მნიშვნელოვანი მარკერი სტრუქტურული დაზიანებებია. მაგალითად, თუ პაციენტს MRI-ზე სტრუქტურული დაზიანება აღმოაჩნდება, მედიკამენტის შეწყვეტისგან თავს უფრო შევიკავებ, ვინაიდან ამ შემთხვევაში რეციდივის რისკი იზრდება. პირიქით, თუ MRI სრულიად ნორმალურია, კრუნჩხვებისგან თავისუფალი სტატუსის შენარჩუნების ალბათობა გაცილებით მაღალია. ეს არის ალბათ ორი ყველაზე მნიშვნელოვანი გასათვალისწინებელი ბიოლოგიური მარკერი.
წამალთაშორისი ურთიერთქმედებები კვლავ მნიშვნელოვან გამოწვევად რჩება კრუნჩხვის საწინააღმდეგო პოლითერაპიის დროს. რა არის თქვენი რეკომენდაცია კომბინირებული სქემების ოპტიმიზაციისთვის და არასასურველი ურთიერთქმედებების შესამცირებლად?
შეიძლება იყოს წამალთაშორისი ურთიერთქმედებები ორ ან მეტ კრუნჩხვის საწინააღმდეგო მედიკამენტს შორის. ამის მიუხედავად, ჩვენ ასევე უნდა გავითვალისწინოთ ურთიერთქმედებები კრუნჩხვის საწინააღმდეგო მედიკამენტებსა და სხვა მედიკამენტებს შორისაც, როგორიცაა, მაგალითად, ანტიჰიპერტენზიული საშუალებები. ბევრი ახალი მედიკამენტი, რომელიც დამტკიცებულია მონოთერაპიისთვის, ამ მხრივ საკმაოდ ნეიტრალურია. მაგალითად, ლევეტირაცეტამი ხასიათდება უმნიშვნელო წამალთაშორისი ურთიერთქმედებებით. ამის საპირისპიროდ, ლამოტრიჯინი ეფექტური პრეპარატია, თუმცა მას შედარებით მეტი ურთიერთქმედება ახასიათებს. ამის გათვალისწინება აუცილებელია, ვინაიდან თითოეული შემთხვევა საკმაოდ ინდივიდუალურია და დეტალურ ანალიზს მოითხოვს. ზოგჯერ, ეს წამალთაშორისი ურთიერთქმედებები შეიძლება სასარგებლოც იყოს. მაგალითად, ვალპროის მჟავას შეუძლია გაზარდოს ლამოტრიჯინის შრატის კონცენტრაცია. თუმცა, სიფრთხილე გვმართებს ზოგიერთი ურთიერთქმედების დროს, მაგალითად, ორალურ კონტრაცეპტივებთან. ლამოტრიჯინი ამცირებს ორალური კონტრაცეპტივების ეფექტურობას, რაც ზრდის ორსულობის რისკს. ასე რომ, ყველა ეს ფაქტორი უნდა იყოს გათვალისწინებული.
თქვენს მიერ ახლახან გამოქვეყნებული სტანდარტული საოპერაციო პროცედურის (SOP) გაიდლაინის საფუძველზე, რომელიც მოზრდილებში ეპილეფსიური სტატუსის მართვას ეხება, რა არის მთავარი კლინიკური გამოწვევები პროტოკოლების პრაქტიკაში გამოყენებისას და როგორ იმოქმედა თქვენმა რეკომენდაციებმა მკურნალობის რეალურ შედეგებზე?
სტატუს ეპილეფსიის დროს მნიშვნელოვანია იმის დიფერენცირება, აღენიშნება თუ არა ის ანამნეზში ეპილეფსიის მქონე პაციენტებს. ასეთ შემთხვევებში მკურნალობა, როგორც წესი, უფრო მარტივია და ხშირად გამოწვეულია მედიკამენტის არ მიღებით ან ცხელებით. ეს სიტუაცია ზოგადად ადვილად იმართება. თუმცა, სირთულეები წარმოიქმნება მაშინ, როდესაც ეპილეფსიური სტატუსი გვხვდება ეპილეფსიის წინარე ისტორიის არმქონე პირებში, რაც ხშირად ტვინის ახლად განვითარებული დაზიანების შედეგია (მაგ. აუტოიმუნური ენცეფალიტი ან სინუსური ვენური თრომბოზი). ამ შემთხვევების მკურნალობა გაცილებით რთულია, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც ისინი ეპილეფსიური სტატუსის რეფრაქტერულ ფორმაში გადადიან. პრობლემა იმაში მდგომარეობს, რომ მრავალ შემთხვევაში, ექიმების თავშეკავებულობის გამო, პაციენტები საწყის ეტაპზე არასაკმარისად ნამკურნალები არიან. თუ კრუნჩხვის ხანგრძლივობა ხუთ წუთს აღემატება და ის სპონტანურად არ წყდება, მკურნალობა დაუყოვნებლივ უნდა დაიწყოს. ეპილეფსიური სტატუსის დროს, თუ კრუნჩხვა ხუთ წუთზე მეტხანს გრძელდება სპონტანური რეგრესის გარეშე, გაიდლაინებით გათვალისწინებული მკაცრი პროტოკოლით უნდა დაინიშნოს კრუნჩხვის საწინააღმდეგო მედიკამენტები – როგორც წესი, მაღალი დოზით ბენზოდიაზეპინები. კლინიკური ცენტრების მიერ ჩატარებული რეტროსპექტული კვლევები ხშირად აჩვენებს, რომ შემთხვევების 70-დან 80%-ში პაციენტები არასაკმარის თერაპიას იღებდნენ. ექიმების გადაჭარბებული სიფრთხილე კი აუარესებს პაციენტების შედეგებს. საავადმყოფოს სტანდარტული საოპერაციო პროცედურების (SOP) დაუცველობა მნიშვნელოვნად ამცირებს მკურნალობის წარმატების ალბათობას. პროტოკოლების სრული დაცვითაც კი, პაციენტების მესამედი რეფრაქტერული ხდება და მაინც უვითარდებათ კრუნჩხვები ბენზოდიაზეპინების და მეორე რიგის პრეპარატის (მაგალითად, ინტრავენური ლევეტირაცეტამის, ლაკოსამიდის ან ვალპროის მჟავის) გამოყენების მიუხედავად.
შეგიძლიათ კომენტარი გააკეთოთ იმ პარადოქსულ საკითხზე, რომ მრავალი ახალი ASM-ის არსებობის მიუხედავად, კრუნჩხვის კონტროლის მაჩვენებლები მნიშვნელოვნად არ გაუმჯობესებულა? რას ცვლის ეს მომავალი ASM განვითარებისა და მკურნალობის სტრატეგიების კუთხით?
ეს ძალიან მნიშვნელოვანი და რთული საკითხია. თუ გადავხედავთ ფენიტოინს, რომელიც შემუშავდა და ბაზარზე გამოჩნდა 1930-იანი წლების ბოლოს და 40-იანი წლების დასაწყისში, მისი ეფექტურობის მაჩვენებელი (პაციენტების კრუნჩხვებისგან გათავისუფლების თვალსაზრისით) დაახლოებით 65%-ს შეადგენდა. დღეს, მიუხედავად იმისა, რომ ბოლო წლებში 30-ზე მეტი სხვადასხვა, ბევრად უფრო ძვირი პრეპარატი შეიქმნა, კლინიკური ეფექტურობა კვლავ დაახლოებით 65%-ის ფარგლებშია, და პაციენტების მესამედი წამლისადმი რეზისტენტული რჩება. ეს ხაზს უსვამს იმის საჭიროებას, რომ დავუბრუნდეთ ფუნდამენტურ მეცნიერებას და უკეთ გავიგოთ ეპილეფსიის პათოფიზიოლოგია, რათა შევქმნათ მედიკამენტები მოქმედების განსხვავებული მექანიზმებით. ამჟამად არსებული მედიკამენტების უმეტესობა, როგორიცაა ლამოტრიჯინი, კარბამაზეპინი და ლაკოსამიდი, ძირითადად მოქმედებს როგორც ნატრიუმის არხების ბლოკატორები. ამიტომ, მნიშვნელოვან გაუმჯობესებას არ უნდა ველოდოთ, თუ კვლავაც იმავე მექანიზმს დავეყრდნობით.
დიდი კომპანიები და მკვლევრები უნდა დაუბრუნდნენ ცხოველურ მოდელებს და სიღრმისეულად შეისწავლონ ეპილეფსიის პათოფიზიოლოგია, რათა შეიმუშაონ მკურნალობის ახალი მიდგომები. მართალია, ბოლო 80 წლის განმავლობაში, ეფექტურობის თვალსაზრისით მნიშვნელოვანი პროგრესი არ დაფიქსირებულა. თუმცა, ერთი საკვანძო ცვლილება ტოლერანტობას შეეხო – ახალი მედიკამენტები ბევრად უკეთესად “აიტანება”, ვიდრე ძველი პრეპარატები. ეს გადამწყვეტი მომენტია, ვინაიდან ცხოვრების ხარისხზე გაცილებით დიდ გავლენას ახდენს მედიკამენტის ტოლერანტობა, ვიდრე კრუნჩხვების რაოდენობა, იქნება ეს თვეში ორი, ოთხი თუ ექვსი. შესაბამისად, მიუხედავად იმისა, რომ ტოლერანტობის გაუმჯობესება მნიშვნელოვანი მიღწევაა, მართალი ბრძანდებით, კლინიკური ეფექტურობა უცვლელი დარჩა.
დღევანდელი შეხვედრის გათვალისწინებით, რომელიც ეპილეფსიის ქირურგიული მკურნალობისთვის პაციენტთა განხილვას დაეთმო, შეგიძლიათ განმარტოთ, ეპილეფსიის რომელი ტიპებით არიან პაციენტები ქირურგიული ჩარევის კანდიდატები?
დღეს ჩვენ გვყავდა მულტიდისციპლინური გუნდი: ნეიროქირურგები, მეცნიერები, ნეიროფიზიოლოგები, ნეიროფსიქოლოგები და ნევროლოგები. ქირურგიული ჩარევის ძირითადი კრიტერიუმია, რომ პაციენტს უნდა აღენიშნებოდეს ფოკალური ეპილეფსია (შემთხვევათა 60-70%) და იყოს წამლისადმი რეზისტენტული. ეს უკანასკნელი გულისხმობს, რომ პაციენტს არ ჰქონია სათანადო რეაგირება მინიმუმ ორ მედიკამენტზე – თუმცა, როგორც წესი, ჩვენ თანმიმდევრულად და არა ერთდროულად ვცდით სამ ან ოთხ სხვადასხვა პრეპარატს. ამ ფაქტორების დადგენის შემდეგ, ყველა პაციენტი დაშვებულია წინა საოპერაციო შეფასებაზე.
პირველი ნაბიჯი არის დეტალური კლინიკური ანამნეზის შეკრება: კრუნჩხვების ბუნების, აურის გაგება და პირველი კლინიკური ნიშნების იდენტიფიცირება. ამის შემდეგ, ვაფასებთ MRI-ის. თუ რაიმე ანომალია აღმოჩნდება, მკურნალობას შესაბამისად წარვმართავთ, თუმცა ოპერაცია შეიძლება განხილულ იქნას მაშინაც კი, თუ MRI ნორმალურია. შემდეგი ეტაპია ვიდეო-ეეგ მონიტორინგი, რომელიც ჩვეულებრივ სამიდან შვიდ დღემდე გრძელდება და რომლის დროსაც ვცდილობთ კრუნჩხვების დაფიქსირებას. ვიდეოს დაკვირვებით და კრუნჩხვის დაწყებისას ეეგ-ის ანალიზით ვაფასებთ, არის თუ არა მონაცემები კონგრუენტული. კონგრუენტულობა ნიშნავს, რომ MRI-ის მონაცემები, კრუნჩხვის ისტორია, კლინიკური სიმპტომები და როგორც იქტალური, ასევე ინტერ-იქტალური ეეგ-ს მონაცემები ერთმანეთს ემთხვევა. იმ შემთხვევაში, თუ მონაცემები თანხვედრაშია, ქირურგიული ჩარევის შემდეგ რემისიის მიღწევის შანსი მნიშვნელოვნად იზრდება.
თუმცა, ჩვენ ყოველთვის უნდა გავითვალისწინოთ პოტენციური ნევროლოგიური დეფიციტი. მაგალითად, თუ ოპერაცია მეტყველების ცენტრის სიახლოვეს ტარდება, არსებობს რისკი, რომ პაციენტს მეტყველებასთან ან სიტყვების პოვნასთან დაკავშირებული მნიშვნელოვანი პრობლემები შეექმნას; შესაბამისად, ვერიდებით ამ ზონაში ჩარევას. ანალოგიურად, მოტორულ ცენტრთან ახლოს ჩატარებულმა ოპერაციებმა შესაძლოა პარალიზი გამოიწვიოს, რის თავიდან არიდებასაც ასევე ვცდილობთ. საკმაოდ იშვიათად ვატარებთ ოპერაციას კეფის წილში მხედველობის დეფექტების რისკის გამო, თუმცა ტვინის მრავალი არე არსებობს, სადაც ჩარევა შესაძლებელია დისფუნქციის გამოწვევის გარეშე.
მემარჯვენე პაციენტებში შესაძლებელია შუბლის ან საფეთქლის წილის მნიშვნელოვანი ნაწილის ამოკვეთა მარჯვენა მხარეს მნიშვნელოვანი ნეიროფსიქოლოგიური ფუნქციური დარღვევის გარეშე. მიუხედავად იმისა, რომ სპეციალიზებულმა ტესტებმა შესაძლოა გამოავლინოს მცირე განსხვავებები, ყოველდღიურ აქტივობებში შესამჩნევი ცვლილებები, როგორც წესი, არ შეინიშნება. ჩვენი მთავარი ამოცანაა, რომ პაციენტები ოპერაციის შემდეგაც შრომისუნარიანები და აქტიურები დარჩნენ.
ეპილეფსიის მქონე პაციენტთა წინა საოპერაციო შეფასების პროცესი საკმაოდ კომპლექსურია და მულტიდისციპლინური გუნდის ჩართულობას მოითხოვს. ჩვენ დიდად ვეყრდნობით ნეიროქირურგებს, რომლებიც აფასებენ დასშვებია თუ არა ქირურგიული ჩარევა კონკრეტულ პაციენტთან. რა თქმა უნდა, გადაწყვეტილების მიღების პროცესში არსებით როლს ასრულებენ ნეიროფსიქოლოგები და ჩვენი მულტიდისციპლინური გუნდის სხვა წევრებიც, რომლებიც უზრუნველყოფენ ამ პაციენტების გრძელვადიან მონიტორინგს.
და ბოლოს რა ძირითადი გამოწვევები იკვეთება კრუნჩხვის საწინააღმდეგო მედიკამენტების მართვისას ნევროლოგიურ პრაქტიკაში და რა გზებითაა შესაძლებელი ამ პრობლემების გადაჭრა?
ვფიქრობ, კლინიკური გამოწვევა წარმოიქმნება მაშინ, როდესაც პაციენტები არ რეაგირებენ მედიკამენტზე. თუ თქვენ იყენებთ ხუთი პირველი რიგის პრეპარატიდან ერთ-ერთს და პაციენტი თავისუფლდება კრუნჩხვებისგან გვერდითი ეფექტების გარეშე, შედეგი ოპტიმალურია – პაციენტების 60-დან 70%-მდე მკურნალობას მსგავსად პასუხობს. თერაპიული მიზანია: არც კრუნჩხვები, არც გვერდითი ეფექტები. თუმცა, იმ პაციენტების მესამედისთვის, რომლებიც რემისიას ვერ აღწევენ, სიტუაცია მნიშვნელოვნად რთულდება. ამ შემთხვევებში, ჩვენ, როგორც წესი, ვურჩევთ პაციენტების სპეციალიზებულ ეპილეფსიის ამბულატორიულ კლინიკაში გადამისამართებას, სადაც სპეციალისტებს უკეთესი შესაძლებლობა აქვთ შეისწავლონ სხვა ალტერნატივები და მედიკამენტთა კომბინაციები.
ამჟამად ხელმისაწვდომია ახალი პრეპარატები, როგორიცაა ცენობამატი (Xcopri), თუმცა არ ვიცი რამდენად ხელმისაწვდომია ის საქართველოში. თუ პრეპარატი არ არის ბაზარზე, იმ პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ საშუალება შეუძლიათ მისი იმპორტირება საერთაშორისო სააფთიაქო ქსელების მეშვეობით. ცენობამატი ძლიერმოქმედი პრეპარატია, რომელიც ბოლო წლებში გამოჩნდა ბაზარზე. იმ ქვეყნებში, სადაც ის დაშვებულია, ექიმები ხშირად თავს იკავებენ მისი დანიშვნისგან, რადგან ჯერ კიდევ ცვლიან თავიანთ კლინიკურ პრაქტიკას ამ ახალი თერაპიის ინტეგრირებისთვის. ზოგიერთი ექიმი თვლის, რომ ჯერ ნაადრევია ასეთი მედიკამენტების დანიშვნა და კვლავ ტრადიციულ მკურნალობაზე აკეთებენ აქცენტს.
კვლევებმა ფილადელფიისა და ლონდონის მსგავსი ცენტრებიდან აჩვენა, რომ არსებული მედიკამენტებითაც კი, დოზის კორექციამ ან კომბინირებული თერაპიის ცვლილებამ შეიძლება გამოიწვიოს კლინიკური გაუმჯობესება პაციენტების დაახლოებით 20%-ში. როგორც დღეს განვიხილეთ, ზოგჯერ დოზის მაქსიმალურ თერაპიულ დონემდე აწევას შეუძლია დამატებითი კლინიკური სარგებელი მოიტანოს. ამდენად, ძირითადი გზავნილია: არ შევწყვიტოთ პაციენტისთვის ოპტიმალური მკურნალობის ძიება. ამის ნაცვლად, უნდა გავაგრძელოთ დოზის ტიტრაციაზე ფიქრი, ახალი კომბინაციების ძიება და არსებული თერაპიული შესაძლებლობების მაქსიმალური გამოყენება. ადვილია დანებება და იმის განცდა, რომ თითქოს თერაპიული რესურსი ამოიწურა, მაგრამ ყოველთვის არსებობს დამატებითი გზები, რომელთა გამოცდაც ღირს ამ დასკვნამდე მისვლამდე.
