ოთახში სამი პირია, მაგრამ ორი მათგანის ხმა ისმის. დიალოგის მთავარი თემა ის მესამეა, რომელიც ამ დისკუსიაში ჩართვის პრივილეგიით ვერ “დაჯილდოვდა”. საუბარი კი კვლავ მასზე გრძელდება, მესამე პირში. ალბათ, რთულია იყო “უხმო” ობიექტი… ამის განსაცდელად ჩვენ თუ წარმოდგენის მოშველიება გვჭირდება, ნივთიერებაზე დამოკიდებული ხალხისთვის ეს რეალობაა, ყოველგვარი ალბათ-ის გარეშე.
ზოგადად, დამოკიდებულებაზე საუბრისას, მისი ნებისყოფის “ხარვეზთან” დაკავშირება, XIX საუკუნის შეხედულებებს ეხმიანება. იმ პერიოდში მიაჩნდათ, რომ ნივთიერებაზე დამოკიდებულ ადამიანებს მდგომარეობიდან გამოსვლა დამოუკიდებლად, მხოლოდ ნებისყოფის მოკრეფვით შეეძლოთ. შესაბამისად, მკურნალობაც ძირითადად “სულიერ გამოსწორებაზე” იყო ორიენტირებული.
ქრონოლოგიურად თუ მივუყვებით, ნივთიერებაზე დამოკიდებულებამ მორალური სამსჯავროდან სამედიცინო დიაგნოზამდე გრძელი გზა განვლო. თუმცა, მხოლოდ ისტორიული კონტექსტის ცოდნა ვერ გაგვარკვეს ეტიოლოგიაში. და მაინც რატომ ვითარდება დამოკიდებულება? ამ კითხვის დასმა საუკუნეებით ადრე დაგვასწრეს, რის გამოც დღეს საპასუხო ჰიპოთეზათა სიმცირეს ნამდვილად არ ვუჩივით.
დამოკიდებულების მიზეზებზე რამდენიმე ჰიპოთეზა არსებობს: თუ დოფამინის თეორია დამოკიდებულებას ტვინის „ჯილდოს სისტემის“ მოშლილობით ხსნის, სადაც ნივთიერებები ხელოვნურად ზრდიან დოფამინის დონეს და ტვინს თანდათანობით აჩვევენ ამ ზეზღურბლოვან სტიმულაციას, თვითმკურნალობის ჰიპოთეზაში ცენტრალური ადგილი ემოციებს უჭირავთ. ის ფოკუსირდება იმ ფსიქოლოგიურ ასპექტზე, თუ რატომ იყენებენ ადამიანები ნივთიერებებს, მძიმე ემოციებისა და ფსიქიკურ პრობლემებთან გასამკლავებლად. ბიოფსიქოსოციალური მოდელი ცდილობს ამ მიზეზების ერთიან სურათში გაერთიანებას. ის ხსნის, რომ დამოკიდებულება კომპლექსური პრობლემაა, რომლის განვითარებაშიც თანაბრად მონაწილეობს გენეტიკური, ფსიქოლოგიური და სოციალური ფაქტორები. ამიტომაც ყველა, ვინც ნივთიერებას მოიხმარს, დამოკიდებული არ ხდება.
ნივთიერებაზე და კონკრეტულად ოპიოდებზე დამოკიდებულების კომპლექსურობიდან გამომდინარე განსხვავებულია ქვეყნების მასთან გამკლავების გზებიც:
ამერიკის შეერთებულ შტატებში, კერძოდ, ნიუ-იორკში შეიქმნა ზედამხედველობის ქვეშ უსაფრთხო მოხმარების პუნქტები. ადგილები, სადაც ნარკომომხმარებლებს შეუძლიათ უსაფრთხოდ, სუფთა გარემოში და სამედიცინო მეთვალყურეობის ქვეშ მიიღონ ფსიქოაქტიური ნაერთები. მართალია, საზოგადოების ერთი ნაწილი ამ სივრცეებს მოხმარების წახალისებად აღიქვამს, მაგრამ მთავარი მიზანი უსაფრთხოებაზე ზრუნვაა, კერძოდ, დოზის გადაჭარბებისა და ინფექციების რისკის შემცირება. პარალელურად კი მომხმარებლებს უმარტივდებათ სოციალურ სერვისებზე წვდომა.
კანადაში გამოიყენება კომბინირებული მიდგომა: ოპიოიდურ ჩანაცვლებით მკურნალობას (მეთადონი, ბუპრენორფინი) ემატება სხვადასხვა სახის მხარდამჭერი სერვისი, რომელიც ხელმისაწვდომია როგორც კლინიკებსა და აფთიაქებში, ისე ციხეებშიც კი. ეს მიდგომა უზრუნველყოფს ინტეგრირებულ ზრუნვასა და საზოგადოებრივ მხარდაჭერას.
ევროპის ქვეყნები სხვადასხვა მოდელს გვთავაზობს: ზიანის შემცირების სტრატეგიებიდან დაწყებული, აბსტინენციაზე ორიენტირებული პროგრამებით დამთავრებული. ეს მიდგომები თითოეული ქვეყნის სოციალურ და პოლიტიკურ კონტექსტზეა მორგებული.
ამ ფონზე, საქართველომ განსხვავებული გზა აირჩია: ოპიოიდური ჩანაცვლებითი მკურანლობის პროგრამა მთლიანად სახელმწიფოს დაქვემდებარებაში გადადის, რაც ნიშნავს, რომ ყველა კერძო ცენტრი, რომელიც ამ სერვისს უზრუნველყოფდა, 15 აგვისტოდან დაიხურება.
მომავალში, კერძო კლინიკებში პირდაპირი მიმართვის ნაცვლად, პაციენტებს მოუწევთ დარეგისტრირდნენ სპეციალურ სახელმწიფო პლატფორმაზე. ეს ცენტრალიზებული სისტემა მიზნად ისახავს მკურნალობის პროცესის უფრო მკაცრ კონტროლს და მონაცემთა ბაზის შექმნას, რათა პაციენტთა მართვა უფრო ეფექტური გახდეს. თუმცა, ამ ცვლილებამ შესაძლოა გამოიწვიოს ბიუროკრატიული შეფერხებები და შეზღუდოს პაციენტების არჩევანი, რაც აქამდე კერძო სექტორის არსებობით იყო უზრუნველყოფილი.
მსოფლიო პრაქტიკაში ჩანაცვლებითი თერაპია იშვიათად იმართება მხოლოდ სახელმწიფოს მიერ, კერძო სექტორის სრული გამორიცხვით, რაც ამ მიდგომის ეფექტურობასთან დაკავშირებით აჩენს კითხვებს. საქართველოში ოპიოიდური ჩანაცვლებითი მკურნალობის (მეთადონი, ბუპრენორფინი) სახელმწიფო კონტროლზე გადასვლის გეგმამ საზოგადოებაში აქტიური დისკუსია გამოიწვია. მთავარი კითხვაა — როგორ უნდა მოხდეს ეს პროცესი ისე, რომ დამოკიდებულების მკურნალობაში წარსულში დაშვებული შეცდომები არ განმეორდეს?
„ოპიოიდური აგონისტებით მკურნალობა უნდა იყოს ხელმისაწვდომი ყველასთვის, ვისაც ის სჭირდება,“ — ამბობს საზოგადოებრივი ჯანდაცვის დოქტორი, ირმა კირთაძე, რომელიც წლებია მუშაობს ნარკოპოლიტიკისა და ზიანის შემცირების მიმართულებით.
მისივე შეფასებით, თუ მონიტორინგმა პაციენტებში კონფიდენციალურობის დარღვევის, სტიგმის, ან ბიუროკრატიული ბარიერების გამო შიში გააძლიერა, ნდობა დასუსტდება და მკურნალობის შეწყვეტის რისკი გაიზრდება: “თუ კი სერვისის მიწოდების საფუძველში დარღვეულია ადამიანის უფლებები, მნიშვნელობა არ აქვს, მკურნალობას სახელმწიფო თუ კერძო სუბიექტი უზრუნველყოფს.“
რეფორმის ლოჯისტიკის მიღმა ირმა კირთაძისთვის მთავარია საერთაშორისო სტანდარტების დაცვა: გაეროს ნარკოტიკებისა და დანაშაულის წინააღმდეგ ოფისის (UNODC) და ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის (WHO) ერთობლივ დოკუმენტში International Standards for the Treatment of Drug Use Disorders (2020) მკურნალობის პირველ პრინციპად არის მითითებული, რომ ის უნდა იყოს ხელმისაწვდომი, მიმზიდველი და ადაპტირებული ინდივიდის საჭიროებებზე. ეს გულისხმობს ადვილად მისადგომ სერვისებს და მოქნილ, პაციენტზე მორგებულ მიდგომას. მკურნალობა უნდა ეყრდნობოდეს მტკიცებულებებს და იყოს ეთიკური , პაციენტის თანხმობისა და უფლებების დაცვით.
კირთაძე შიშობს, რომ თუ ამ პრინციპებს გადაუხვევენ, მაგალითად ცენტრების გარეუბანში გადატანით გეოგრაფიული ხელმისაწვდომობა გაუარესდება ან კონფიდენციალურობის განცდა ეჭვქვეშ დადგება, მრავალი პაციენტი თავს შეიკავებს სახელმწიფო პროგრამაში ჩართვისგან და დარჩება მკურნალობის გარეშე: ასეთ შემთხვევაში, მაღალია რეციდივის ალბათობა, ქუჩის ნარკოტიკების მოხმარებაზე დაბრუნება, რაც თავისთავად ზრდის ზედოზირების, აივ/შიდსის, B/C ჰეპატიტისა და სხვა სისხლით გადამდები ინფექციების, ასევე კრიმინალის, სიკვდილობისა და ქრონიკული ავადობის რისკებს.
მედსკრიპტუმი რეფორმის პოტენციური სარგებლისა და რისკების შესაფასებლად ესაუბრა მაკა გოგიას (ზიანის შემცირების საქართველოს ქსელი).
სალომე ჩხეიძე: ოპიოიდური დამოკიდებულების ჩანაცვლებითი მკურნალობის რეფორმასთან დაკავშირებით, ალბათ, ყველაზე გარკვეული ასპექტი უშუალოდ რეგისტრაციის პროცესია. თუმცა, ჩნდება არსებითი კითხვა: პროგრამის უკეთ გაკონტროლების მცდელობისას, ხომ არ დაიკარგა ის რეალური გამოწვევები, რომელთანაც პაციენტებს ყოველდღიურად უწევთ გამკლავება?
მაკა გოგია: ძალიან კარგი შეკითხვაა. რეფორმამდეც და ახლაც ისევ აქტუალურია ისეთი გამოწვევები, როგორიცაა დოზის მისაღებად პროგრამაში ყოველდღიური მისვლის აუცილებლობა. პროგრამაში წლების განმავლობაში ჩართული, კარგი დამყოლობის მქონე სტაბილური პაციენტებისთვისაც არ არსებობს შესაძლებლობა რამდენიმე დღის დოზის გატანების სახით, რაც გარკვეულად წაახალისებდა მათ პროგრამაში ხანგრძლივად დატოვებას. წარმოიდგინეთ, წლების განმავლობაში პაციენტებს არ აქვთ საშუალება ისარგებლონ სამსახურეობრივი მივლინებით ან ოჯახთან ერთად მოიწყონ შვებულება ქვეყნის გარეთ.
გარდა ამისა, პაციენტები ხშირად საუბრობდნენ გადატვირთული პროგრამების შესახებ, როცა პაციენტს თვეების მანძილზე ექიმთან კონტაქტი არ აქვს, რადგან საკმარისი ექიმი ნარკოლოგები არ გვყავს. წარმოდგენისთვის ერთი ცენტრი ემსახურება 1000-მდე პაციენტს. არსებულ პროგრამებს დაემატებიან პაციენტები კერძო პროგრამებიდან. ეს კიდევ უფრო გაზრდის დატვირთვას ამ ცენტრებზე. რთული იქნება მუშაობა ექიმებისა და სხვა სამედიცინო პერსონალისთვის.
სალომე ჩხეიძე: დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს მიერ 2 დღის წინ გამოქვეყნებულ განცხადებაში აღნიშნული იყო, რომ რეგისტრაცია აქტიურად მიმდინარეობს და უკვე ასობით ბენეფიციარია რეგისტრირებული. რამდენად რელევანტურია ასობით ადამიანის ჩართულობა იმ რიცხვთან, რომელიც უნდა ფიქსირდებოდეს, თუ ბენეფიციართა რეალურ რაოდენებას გავითვალისწინებთ?
მაკა გოგია: არსებობს საშიშროება, რომ მნიშვნელოვანი რაოდენობა კერძო პროგრამებიდან არ გადმოვა სახელმწიფო პროგრამაში. ამას რამდენიმე მიზეზი აქვს. პირველი, ეს არის პაციენტების პირადი ინფორმაციის გავრცელების შიში, მათ მიაჩნიათ, რომ კერძო პროგრამები მათ ინფორმაციას უფრო უფრთხილდებოდნენ და ამის გამო ისინი მუშაობდნენ სხვადასხვა სამსახურში უპრობლემოდ, მათ შორის საჯარო ინსტიტუტებში. გარდა ამისა, სახელმწიფო პროგრამაში მოხვედრის შემდეგ მათ შიში აქვთ ჩამოერთვათ ავტომანქანის მართვის მოწმობები, აღნიშნული მათ პროგრამაში მოსასვლელად აუცილებლად სჭირდებათ მით უფრო იმ მოცემულობაში, როცა პროგრამების ნაწილი ქალაქგარეთ გაიტანეს, მალე იგეგმება ყველა პროგრამის გატანა. გარკვეულწილად შეიქმნა გეოგრაფიული ბარიერი პროგრამის ბენეფიციარებისთვის, რომელიც აუცილებლად აისახება პროგრამაში მათ ჩართულობაზე. ეს აისახება მათ ოჯახებზეც, რომელთაც უფრო მეტი ძალისხმევა და ფინანსები დასჭირდებათ, პაციენტების პროგრამებში ყოველდღიურად მისაყვანად (მოგეხსენებათ ბევრ მათგანს აქვს სხვადასხვა ქრონიკული დაავადება, რაც მათ ყოველდღიურად პროგრამაში მისვლას საკმაოდ ართულებს.)
