«В комнате находятся три человека, но слышны только голоса двух. Основной предмет разговора — третий человек, которому не «предоставили» возможность участвовать в обсуждении. И беседа продолжается о нем, в третьем лице. Вероятно, быть «безголосым» объектом тяжело… Пока нам нужно лишь воображение, чтобы это ощутить, для людей с зависимостью от наркотиков это реальность, без всякого «вероятно».
В целом, связывание зависимости с «слабой волей» отражает взгляды XIX века. В то время считалось, что люди с зависимостью могут выздороветь самостоятельно, просто проявив силу воли. Соответственно, лечение в основном сосредотачивалось на «духовной корректировке».
Если проследить хронологию, зависимость от психоактивных веществ прошла путь от морального осуждения до медицинского диагноза. Однако знание исторического контекста само по себе не объясняет этиологию. Так почему же развивается зависимость? Этот вопрос задавался века назад, поэтому сегодня у нас хватает гипотез.
Существует несколько гипотез причин зависимости: теория дофамина объясняет зависимость как нарушение «системы вознаграждения» мозга, где вещества искусственно повышают уровень дофамина и постепенно приучают мозг к сверхпороговой стимуляции. Гипотеза самотерапии фокусируется на эмоциях: люди используют вещества, чтобы справляться с трудными эмоциями и проблемами психического здоровья. Биопсихосоциальная модель объединяет эти причины в единую картину, объясняя зависимость как сложную проблему, в которой равную роль играют генетические, психологические и социальные факторы. Поэтому не каждый, кто употребляет вещество, становится зависимым.
Учитывая сложность зависимости от психоактивных веществ, а особенно опиоидов, подходы разных стран различаются:
В США, особенно в Нью-Йорке, созданы пункты контролируемого употребления. Там люди могут безопасно употреблять психоактивные вещества в чистой среде под медицинским наблюдением. Хотя часть общества воспринимает эти места как поощрение употребления, основная цель — безопасность, снижение риска передозировок и инфекций, а также облегчение доступа к социальным услугам.
Канада использует комбинированный подход: заместительная терапия опиоидами (метадон, бупренорфин) дополняется различными поддерживающими сервисами, доступными в клиниках, аптеках и тюрьмах. Такой подход обеспечивает интегрированное лечение и общественную поддержку.
Европейские страны предлагают разные модели: от стратегий снижения вреда до программ, ориентированных на воздержание, адаптированных к социальному и политическому контексту каждой страны.
На этом фоне Грузия выбрала другой путь: программа заместительной терапии опиоидами полностью передается государству, а все частные центры будут закрыты с 15 августа.
В будущем, вместо прямого обращения в частные клиники, пациенты должны будут зарегистрироваться на специальной государственной платформе. Эта централизованная система направлена на усиление контроля за процессом лечения и создание базы данных для эффективного управления пациентами. Однако такие изменения могут вызвать бюрократические задержки и ограничить выбор пациентов, который ранее обеспечивался частным сектором.
В мировой практике заместительная терапия редко управляется исключительно государством, полностью исключая частный сектор, что вызывает вопросы о эффективности такого подхода. План передачи программы заместительной терапии в государственный контроль вызвал активное обсуждение. Главный вопрос — как этот процесс должен быть организован, чтобы не повторить прошлые ошибки в лечении зависимости?
«Лечение с применением опиоидных агонистов должно быть доступно каждому, кто в этом нуждается», — говорит доктор Ирма Киртадзе, специалист по общественному здравоохранению, работающая в сфере политики в области наркотиков и снижения вреда.
По ее оценке, если усиленный контроль вызывает у пациентов страх из-за нарушения конфиденциальности, стигмы или бюрократических барьеров, доверие ослабляется, а риск прекращения лечения возрастает: «Если права человека нарушаются в основе предоставления услуг, не имеет значения, кто их предоставляет — государство или частная организация».
Помимо логистики реформы, для Киртадзе важно соблюдение международных стандартов: совместный документ UNODC и ВОЗ, Международные стандарты лечения зависимостей от психоактивных веществ (2020), указывает, что первая принцип лечения — доступность, привлекательность и адаптация под индивидуальные потребности. Это предполагает легкодоступные услуги и гибкий, ориентированный на пациента подход. Лечение должно быть доказательным и этичным, защищать согласие и права пациента.
Киртадзе опасается, что если эти принципы будут нарушены, например, при переносе центров в пригород, ухудшится географическая доступность или сомнения в конфиденциальности, многие пациенты не вступят в государственную программу и останутся без лечения. В этом случае возрастает вероятность рецидива и возврата к уличным наркотикам, что повышает риски передозировки, ВИЧ/СПИД, гепатитов B/C и других инфекций, а также преступности, смертности и хронической заболеваемости.
Medscriptum обсудил потенциальные плюсы и риски реформы с Макой Гогией (Грузинская сеть снижения вреда).
Саломе Чкхейдзе: Что касается реформы заместительной терапии, наиболее очевидным кажется процесс регистрации. Однако не потеряны ли реальные ежедневные трудности пациентов в стремлении усилить контроль программы?
Мака Гогия: Очень хороший вопрос. И до реформы, и сейчас остаются проблемы, например необходимость ежедневно посещать программу для получения дозы. Для стабильных пациентов, которые уже много лет соблюдают программу, нет возможности брать несколько дней дозы домой, что могло бы стимулировать их оставаться в программе. Представьте, что годами пациенты не могут поехать в командировку или взять отпуск с семьей за границей.
Кроме того, пациенты часто жаловались на переполненность центров, где контакт с врачом может отсутствовать месяцами из-за нехватки наркологов. Один центр обслуживает до 1000 пациентов, и после объединения с частными программами нагрузка увеличится. Врачам и медперсоналу будет сложно работать.
Саломе Чкхейдзе: Недавно Министерство внутренних дел, труда, здравоохранения и социальной защиты сообщило о регистрации сотен пациентов. Насколько это соотносится с реальным числом участников программы?
Мака Гогия: Существует опасность, что значительное число пациентов из частных программ не перейдет в государственную. Причины: страх раскрытия личной информации, уверенность, что частные программы бережно обращались с данными, возможность работать без проблем, в том числе в государственных учреждениях. Кроме того, после вступления в государственную программу они боятся потерять водительские права, необходимые для посещения программы, особенно учитывая, что некоторые центры уже перенесены за город, а все планируется перевести. Географический барьер затруднит участие пациентов и повлияет на их семьи, которым потребуется больше усилий и средств, чтобы ежедневно доставлять пациентов в центр, особенно учитывая хронические болезни многих из них».
