Опухоли околоушной слюнной железы представляют собой самую распространенную патологию среди новообразований слюнных желез. Для них характерны высокое гистологическое разнообразие и тесная анатомическая связь с лицевым нервом, что придает лечению особую сложность. Соответственно, хирургу постоянно приходится соблюдать баланс между онкологическим радикализмом и сохранением функции лицевого нерва.
Говоря об опухолях околоушной железы, иногда упоминают «правило 80»: примерно 80% всех опухолей слюнных желез развиваются именно в околоушной железе, около 80% из них являются доброкачественными, а 70–80% доброкачественных опухолей представлены плеоморфной аденомой. Рак околоушной слюнной железы встречается относительно редко и составляет около 1% всех злокачественных опухолей.
Наиболее распространенными доброкачественными опухолями являются плеоморфная аденома и опухоль Уортина. Среди злокачественных новообразований наиболее часто встречается мукоэпидермоидная карцинома, низко- и умереннодифференцированные (low/intermediate grade) формы которой ассоциируются с достаточно хорошим прогнозом. Остальные злокачественные формы в основном отличаются высокой агрессивностью; к ним относятся: аденоидно-кистозная карцинома, ацинарно-клеточная карцинома, карцинома из плеоморфной аденомы (carcinoma ex pleomorphic adenoma), аденокарцинома и плоскоклеточная карцинома.
Клинически пациенты чаще всего обращаются к врачу с безболезненным и медленно растущим образованием. На злокачественный процесс могут указывать боль, быстрый рост, инфильтрация кожи, регионарная лимфаденопатия и, в особенности, частичный или полный парез лицевого нерва. Начальным этапом диагностики являются ультразвуковое исследование и тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием (FNAC). МРТ и КТ используются для оценки локального и регионарного распространения заболевания.
Современным стандартом лечения доброкачественных опухолей является хирургическое вмешательство. В прошлом широко применялась энуклеация опухоли, однако из-за высокой частоты рецидивов сегодня предпочтение отдается субтотальной поверхностной паротидэктомии, а при необходимости — тотальной паротидэктомии.
Основой лечения злокачественных опухолей является хирургический метод. Главная цель — полное удаление опухоли с отрицательными краями резекции. Объем операции зависит от размеров, локализации, гистологического типа и распространенности опухоли. При небольших и низкоагрессивных опухолях возможен органосохраняющий подход, в то время как местнораспространенный процесс часто требует тотальной паротидэктомии. При наличии клинически положительных лимфоузлов проводится терапевтическая шейная лимфодиссекция, тогда как необходимость профилактической диссекции у пациентов с лимфоузлами N0 до сих пор остается предметом дискуссий.
Послеоперационная лучевая терапия играет важную роль при злокачественных опухолях высокого риска. Ее применение рекомендуется при высокой степени злокачественности (high grade), больших размерах опухоли, положительных или близких краях резекции, периневральной инвазии и наличии лимфогенных метастазов. Роль системного лечения ограничена, и оно рассматривается лишь в отдельных случаях.
В хирургии околоушной железы особое значение придается защите лицевого нерва. Лицевой нерв (VII черепной нерв) проходит непосредственно через толщу околоушной железы, и его идентификация во время операции является одной из главных задач хирурга. Повреждение нерва приводит к нарушению функции мимических мышц лица, затруднению полного смыкания век, проблемам с речью и приемом пищи, что значительно снижает качество жизни пациента. Поэтому одним из главных принципов современной паротидэктомии является максимальное сохранение лицевого нерва во всех случаях, когда он прямо не инфильтрирован опухолью.
На протяжении многих десятилетий идентификация лицевого нерва основывалась исключительно на анатомических ориентирах и опыте хирурга. После успешного внедрения мониторинга возвратного гортанного нерва в эндокринной хирургии появился интерес к использованию подобной технологии и в хирургии околоушной железы. Именно с этой целью был разработан интраоперационный нейромониторинг, который сегодня все более широко применяется при паротидэктомии.
Интраоперационный нейромониторинг позволяет хирургу осуществлять электростимуляцию нерва и мгновенно получать информацию о его расположении и функциональном состоянии. Это особенно важно в сложных случаях, при опухолях больших размеров, повторных операциях или в условиях измененной анатомии.
Повреждение лицевого нерва — наиболее значимое осложнение паротидэктомии. По имеющимся литературным данным, частота временного пареза варьирует в пределах 10–40%, а постоянный парез развивается в 2–7% случаев. Исследования, проводившиеся на протяжении многих лет, демонстрировали противоречивые результаты относительно преимуществ нейромониторинга и в основном подтверждали лишь снижение частоты транзиторного пареза.
Важный шаг был сделан в 2025 году, когда крупномасштабный метаанализ, выполненный в Калифорнийском университете в Сакраменто, показал, что интраоперационный нейромониторинг более чем на 50% снижает риск развития как временного, так и постоянного пареза лицевого нерва.
Наша команда в период 2022–2026 гг. с использованием интраоперационного нейромониторинга провела 37 паротидэктомий, в том числе 28 по поводу доброкачественных и 9 — по поводу злокачественных опухолей. Транзиторный парез лицевого нерва отмечался у 9 пациентов (24%), причем в 7 из этих случаев фиксировался лишь частичный парез краевой нижнечелюстной ветви. Резекция лицевого нерва потребовалась только у одного пациента в связи с прямой опухолевой инвазией в нерв.
На основании существующих сегодня доказательств можно утверждать, что интраоперационный нейромониторинг упрощает идентификацию нерва, снижает техническую сложность операции и стресс хирурга, а также, вероятно, уменьшает частоту развития как временного, так и постоянного пареза. Особо значимая польза отмечается при сложных и повторных операциях. Несмотря на это, пока еще нет достаточных доказательств для подтверждения того, что он одинаково эффективен при всех типах паротидэктомии или улучшает онкологические исходы. Соответственно, ведется активная дискуссия о том, должен ли интраоперационный мониторинг лицевого нерва стать золотым стандартом паротидэктомии.
Успешное лечение опухолей околоушной слюнной железы не заканчивается только операцией. Биологическое разнообразие заболевания и возможность поздних рецидивов требуют длительного, индивидуализированного наблюдения, а цель современной хирургии — не только улучшение онкологических результатов, но и максимальное сохранение качества жизни пациента.
Автор: Леван Рамишвили, профессор — хирург головы и шеи, онколог; руководитель направления эндокринной хирургии клиники «Карапс Медлайн».
