ყბაყურა ჯირკვლის სიმსივნეები სანერწყვე ჯირკვლების სიმსივნეებს შორის ყველაზე გავრცელებულ პათოლოგიას წარმოადგენს. მათთვის დამახასიათებელია მაღალი ჰისტოლოგიური მრავალფეროვნება და მჭიდრო ანატომიური კავშირი სახის ნერვთან, რაც მკურნალობას განსაკუთრებულ სირთულეს ანიჭებს. შესაბამისად, ქირურგს მუდმივად უწევს ბალანსის დაცვა ონკოლოგიურ რადიკალიზმსა და სახის ნერვის ფუნქციის შენარჩუნებას შორის.
ყბაყურა ჯირკვლის სიმსივნეებზე საუბრისას ხანდახან ვახსენებთ „80-ის წესს“: სანერწყვე ჯირკვლების ყველა სიმსივნის დაახლოებით 80% სწორედ ყბაყურა ჯირკვალში ვითარდება, მათგან დაახლოებით 80% კეთილთვისებიანია, ხოლო კეთილთვისებიან სიმსივნეთა 70–80%-ს პლეომორფული ადენომა წარმოადგენს. ყბაყურა ჯირკვლის კიბო შედარებით იშვიათია და ყველა ავთვისებიანი სიმსივნის დაახლოებით 1%-ს შეადგენს.
ყველაზე გავრცელებულ კეთილთვისებიან სიმსივნეებს პლეომორფული ადენომა და ვორტინის ტუმორი წარმოადგენს. ავთვისებიან სიმსივნეებს შორის ყველაზე გავრცელებულია მუკოეპიდერმოიდული კარცინომა, რომლის დაბალი და საშუალო გრეიდის ფორმები საკმაოდ კარგ პროგნოზთან ასოცირდება. დანარჩენი ავთვისებიანი ფორმები მეტწილად მაღალი აგრესიულობით გამოირჩევიან. ესენია: ადენოიდ-ცისტური კარცინომა, აცინურ-უჯრედული კარცინომა, კარცინომა ექს-პლეომორფული ადენომა, ადენოკარცინომა და ბრტყელუჯრედოვანი კარცინომა.
კლინიკურად პაციენტები უმეტესად უმტკივნეულო და ნელა მზარდი წარმონაქმნით მიმართავენ ექიმს. ავთვისებიან პროცესზე შეიძლება მიანიშნებდეს ტკივილი, სწრაფი ზრდა, კანის ინფილტრაცია, რეგიონული ლიმფადენოპათია და განსაკუთრებით სახის ნერვის ნაწილობრივი ან სრული პარეზი. დიაგნოსტიკის საწყის ეტაპს ულტრაბგერითი კვლევა და წვრილნემსიანი ასპირაციული ციტოლოგია (FNAC) წარმოადგენს. MRI და CT გამოიყენება დაავადების ლოკალური და რეგიონული გავრცელების შესაფასებლად.
კეთილთვისებიანი სიმსივნეების მკურნალობის თანამედროვე სტანდარტს ქირურგიული ჩარევა წარმოადგენს. წარსულში ფართოდ გამოიყენებოდა სიმსივნის ენუკლეაცია, თუმცა რეციდივების მაღალი სიხშირის გამო დღეს უპირატესობა ენიჭება სუბტოტალურ ზედაპირულ პაროტიდექტომიას, ხოლო საჭიროების შემთხვევაში – სრულ პაროტიდექტომიას.
ავთვისებიანი სიმსივნეების მკურნალობის საფუძველი ქირურგიული მეთოდია. მთავარი მიზანია სიმსივნის სრული მოცილება უარყოფითი რეზექციის კიდეებით. ოპერაციის მოცულობა დამოკიდებულია სიმსივნის ზომაზე, ლოკალიზაციაზე, ჰისტოლოგიურ ტიპსა და გავრცელებაზე. მცირე ზომის და დაბალი აგრესიულობის სიმსივნეების დროს შესაძლებელია ორგანოშემანარჩუნებელი მიდგომა, ხოლო ადგილობრივად გავრცელებული დაავადება ხშირად სრულ პაროტიდექტომიას მოითხოვს. კლინიკურად დადებითი ლიმფური კვანძების არსებობისას ტარდება თერაპიული კისრის ლიმფოდისექცია, ხოლო N0 პაციენტებში პროფილაქტიკური დისექციის საჭიროება კვლავ განხილვის საგანია.
ოპერაციის შემდგომი სხივური თერაპია მნიშვნელოვან როლს ასრულებს მაღალი რისკის მქონე ავთვისებიან სიმსივნეებში. მისი გამოყენება რეკომენდებულია მაღალი გრეიდის, დიდი ზომის სიმსივნეების, დადებითი ან ახლო რეზექციის კიდეების, პერინევრული ინვაზიისა და ლიმფური მეტასტაზების არსებობის შემთხვევაში. სისტემური მკურნალობის როლი შეზღუდულია და მხოლოდ ცალკეულ შემთხვევებში განიხილება.
ყბაყურა ჯირკვლის ქირურგიაში განსაკუთრებული მნიშვნელობა ენიჭება სახის ნერვის დაცვას. სახის ნერვი (VII კრანიალური ნერვი) უშუალოდ გადის ყბაყურა ჯირკვალში და ოპერაციის დროს მისი იდენტიფიკაცია ქირურგის ერთ-ერთ მთავარ ამოცანას წარმოადგენს. ნერვის დაზიანება იწვევს სახის მიმიკური კუნთების ფუნქციის დარღვევას, თვალის სრულად დახუჭვის გაძნელებას, მეტყველებისა და კვების პრობლემებს, რაც მნიშვნელოვნად ამცირებს პაციენტის ცხოვრების ხარისხს. ამიტომ თანამედროვე პაროტიდექტომიის ერთ-ერთი მთავარი პრინციპია სახის ნერვის მაქსიმალური შენარჩუნება ყველა იმ შემთხვევაში, როდესაც იგი სიმსივნით პირდაპირ არ არის ინფილტრირებული.
მრავალი ათწლეულის განმავლობაში სახის ნერვის იდენტიფიკაცია მხოლოდ ანატომიურ ორიენტირებსა და ქირურგის გამოცდილებას ეფუძნებოდა. ენდოკრინულ ქირურგიაში შებრუნებული ლარინგეალური ნერვის მონიტორინგის წარმატებული დანერგვის შემდეგ გაჩნდა ინტერესი მსგავსი ტექნოლოგიის გამოყენების მიმართ ყბაყურა ჯირკვლის ქირურგიაშიც. სწორედ ამ მიზნით განვითარდა ინტრაოპერაციული ნეირომონიტორინგი, რომელიც დღეს სულ უფრო ფართოდ გამოიყენება პაროტიდექტომიის დროს.
ინტრაოპერაციული ნეირმონიტორინგის საშუალებას აძლევს ქირურგს მოახდინოს ნერვის ელექტრული სტიმულაცია და მყისიერად მიიღოს ინფორმაცია მისი მდებარეობისა და ფუნქციური მდგომარეობის შესახებ. ეს განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია რთულ შემთხვევებში, დიდი ზომის სიმსივნეების, განმეორებითი ოპერაციების ან ანატომიის ცვლილების პირობებში.
სახის ნერვის დაზიანება პაროტიდექტომიის ყველაზე მნიშვნელოვანი გართულებაა. არსებული ლიტერატურული მონაცემებით, დროებითი პარეზის სიხშირე 10–40%-ის ფარგლებში მერყეობს, ხოლო მუდმივი პარეზი 2–7%-ში ვითარდება. მრავალი წლის განმავლობაში ჩატარებული კვლევები ნეირომონიტორინგის უპირატესობაზე ურთიერთსაწინააღმდეგო შედეგებს აჩვენებდა და ძირითადად მხოლოდ გარდამავალი პარეზის შემცირებას ადასტურებდა.
მნიშვნელოვანი ნაბიჯი გადაიდგა 2025 წელს, როდესაც კალიფორნიის უნივერსიტეტში (საკრამენტო) შესრულებულმა ფართომასშტაბიანმა მეტაანალიზმა აჩვენა, რომ ინტრაოპერაციული ნეირომონიტორინგი 50%-ზე მეტით ამცირებს როგორც დროებითი, ისე მუდმივი სახის ნერვის პარეზის განვითარების რისკს.
ჩვენმა გუნდმა 2022–2026 წლებში ინტრაოპერაციული ნეირომონიტორინგის გამოყენებით ჩაატარა 37 პაროტიდექტომია, მათ შორის 28 კეთილთვისებიანი და 9 ავთვისებიანი სიმსივნის გამო. გარდამავალი სახის ნერვის პარეზი აღინიშნა 9 პაციენტში (24%), ხოლო მათგან 7 შემთხვევაში დაფიქსირდა მხოლოდ ქვედა ყბის მარგინალური ტოტის ნაწილობრივი პარეზი. სახის ნერვის რეზექცია საჭირო გახდა მხოლოდ ერთ პაციენტთან, ნერვში პირდაპირი სიმსივნური ინვაზიის გამო.
დღეს არსებული მტკიცებულებების საფუძველზე შეიძლება ითქვას, რომ ინტრაოპერაციული ნეირომონიტორინგი ამარტივებს ნერვის იდენტიფიკაციას, ამცირებს ოპერაციის ტექნიკურ სირთულესა და ქირურგის სტრესს და, სავარაუდოდ, ამცირებს როგორც დროებითი, ისე მუდმივი პარეზის განვითარების სიხშირეს. განსაკუთრებით მნიშვნელოვანი სარგებელი აღინიშნება რთულ და განმეორებით ოპერაციებში. მიუხედავად ამისა, ჯერ კიდევ არ არსებობს საკმარისი მტკიცებულება იმის დასადასტურებლად, რომ იგი ყველა ტიპის პაროტიდექტომიის დროს ერთნაირად ეფექტურია ან აუმჯობესებს ონკოლოგიურ შედეგებს. შესაბამისად, მიმდინარეობს აქტიური დისკუსია, უნდა იქცეს თუ არა სახის ნერვის ინტრაოპერაციული მონიტორინგი პაროტიდექტომიის ოქროს სტანდარტად.
ყბაყურა ჯირკვლის სიმსივნეების წარმატებული მკურნალობა მხოლოდ ოპერაციით არ სრულდება. დაავადების ბიოლოგიური მრავალფეროვნება და გვიანი რეციდივების შესაძლებლობა ხანგრძლივ, ინდივიდუალიზებულ მეთვალყურეობას მოითხოვს, ხოლო თანამედროვე ქირურგიის მიზანი არა მხოლოდ ონკოლოგიური შედეგების გაუმჯობესება, არამედ პაციენტის ცხოვრების ხარისხის მაქსიმალური შენარჩუნებაცაა.
ავტორი: ლევან რამიშვილი, პროფესორი — თავისა და კისრის ქირურგი, ონკოლოგი; კლინიკა „კარაფს მედლაინის“ ენდოკრინული ქირურგიის მიმართულების ხელმძღვანელი.
