Рак шейки матки занимает четвертое место по распространенности среди онкологических заболеваний у женщин во всем мире. Число случаев заболевания постоянно снижается в тех регионах, где успешно внедрены программы скрининга. Однако в регионах с ограниченными ресурсами, где скрининговые программы неадекватны, показатели заболеваемости и смертности остаются непропорционально высокими.
По сравнению с другими гинекологическими опухолями, рак шейки матки чаще всего встречается у более молодых пациенток: средний возраст на момент постановки диагноза составляет 50 лет. Большинство пациенток с ранней стадией заболевания после завершения лечения достигают длительного безрецидивного периода, который может продолжаться десятилетиями (20–30 лет). Соответственно, на протяжении многих лет они могут сталкиваться с потенциальными побочными эффектами лечения, такими как ранняя менопауза, потеря фертильности, депрессия и тревожные расстройства.
Подходы к лечению рака шейки матки зависят от стадии заболевания. На ранней стадии начальным этапом лечения является хирургическое вмешательство — радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией (диссекцией тазовых лимфатических узлов). Последующее адъювантное лечение зависит от результатов патоморфологического исследования операционного материала, на основании которого проводится стратификация пациенток по группам низкого, промежуточного и высокого риска. Пациентки с низким риском не нуждаются в дополнительном адъювантном лечении. Пациенткам с промежуточным риском требуется послеоперационная адъювантная лучевая терапия, а пациенткам с высоким риском — послеоперационная адъювантная химиолучевая терапия. Каждый метод лечения — хирургический, химиотерапевтический и лучевой — характеризуется собственной токсичностью, кумулятивный эффект которых создает проблему сочетанной токсичности, известную как «тройная морбидность».
«Тройная морбидность» — это конвергенция (слияние) трех видов токсичности, вызванных лечением. Исследования показывают, что методы радикального лечения (хирургия и/или химиолучевая терапия) часто вызывают значительные острые и долгосрочные симптомы и побочные эффекты.
Побочные эффекты, вызванные радикальной гистерэктомией:
-
Нарушение функции мочевого пузыря и/или кишечника (недержание мочи, запоры, недержание кала);
-
Лимфедема — как следствие удаления тазовых лимфатических узлов;
-
Сексуальная дисфункция — в результате укорочения влагалища из-за резекции его верхней части;
-
Преждевременное истощение функции яичников — из-за нарушения кровоснабжения вследствие повреждения маточно-яичниковой связки.
Для снижения риска осложнений применяется «нервосберегающая» радикальная гистерэктомия, а также биопсия сторожевого лимфатического узла (вместо полной лимфаденэктомии).
Побочные эффекты, вызванные химиолучевой терапией:
Как и в случае с хирургическим вмешательством, побочные эффекты разделяют на острые и долгосрочные. Пациентки, прошедшие лучевую терапию с одновременным приемом химиотерапии или без нее, демонстрировали значительно более низкие показатели качества жизни, а также более высокий уровень стресса, депрессии и тревоги, чем при исключительно хирургическом лечении.
К побочным эффектам относятся:
-
Гематологическая токсичность
-
Периферическая нейропатия
-
Нефротоксичность
-
Ототоксичность
-
Дисфункция мочевого пузыря (учащенное мочеиспускание, недержание мочи, дизурия, пузырно-влагалищный свищ);
-
Дисфункция кишечника — нарушение функции кишечника представляет собой более серьезную проблему после лучевой терапии, нежели после хирургического лечения. Более 60% пациенток, прошедших радикальную гистерэктомию и адъювантную лучевую терапию, отмечают такие симптомы, как диарея, тошнота и рвота; частую дефекацию и недержание кала отмечают 10–27% пациенток. Эти побочные эффекты могут сохраняться в течение 5 лет после окончания лучевой терапии.
-
Сексуальная дисфункция — укорочение влагалища и снижение любрикации приводят к болезненности при половом акте (диспареуния); у 25% пациенток выраженность симптомов не уменьшается со временем.
-
Лимфедема — лимфедема нижних конечностей является одним из наиболее тяжелых осложнений, крайне негативно влияющих на качество жизни пациенток.
-
Хроническая усталость — 33% пациенток жалуются на повышенную утомляемость даже через 2 года после завершения лечения.
-
Психосоциальные проблемы — часто встречаются тревога, депрессия и стресс. Эмоциональные нарушения включают дисфорию, агрессию и спутанность сознания. На начальном этапе у 20–25% пациенток отмечалась тяжелая тревога, которая значительно снизилась через 3 месяца, однако у 10–15% тяжелый уровень сохранялся даже через 2 года. Негативные эмоциональные состояния могут проявляться и через 5 лет. Психосоциальные проблемы более распространены среди пациенток, имеющих такие сопутствующие отягощающие факторы, как низкий уровень образования, отсутствие работы, сопутствующие соматические заболевания, возраст старше 50 лет и дефицит социальной поддержки.
-
Страх рецидива — страх возвращения рака считается доминирующим фактором: 91% пациенток боятся рецидива. Этот страх обостряется тем, что любые незначительные симптомы, такие как вагинальное кровотечение, выделения или боль, часто интерпретируются ими как признаки возвращения болезни.
-
Проблемы с восприятием собственного тела — заниженная самооценка и ухудшение образа тела особенно часто встречаются у пациенток репродуктивного возраста, для которых деторождение имело важное значение. Также часто сообщается о чувстве «утраты женственности» после гистерэктомии.
Токсичность, вызванная лечением рака шейки матки, и бремя проблемы «тройной морбидности» могут быть сведены к минимуму за счет точного стадирования заболевания, которое определяет оптимальную стратегию ведения пациентки.
После постановки диагноза излечение пациента является главной целью, но сохранение качества его жизни — это истинное мерило успешного лечения.
Автор: Элиза Ахвледиани, доктор медицины (MD, PhD), клинический онколог, Онкологический центр имени Кристины Киль
