Тридцать лет назад при отравлениях фосфидными фумигантами, применявшимися для обработки зернохранилищ по всей Индии, показатели летальности в некоторых исследованиях достигали почти девяти случаев смерти из десяти. Сегодня, благодаря более глубокому пониманию патофизиологии этих отравлений и достижениям в области интенсивной поддерживающей терапии, во многих медицинских центрах эти показатели значительно снизились — не потому, что появился чудодейственный антидот, а потому, что клиницисты на протяжении десятилетий отказывались принимать принцип «поддерживающая терапия и надежда» как предел возможностей медицины. Доктор Ашиш Бхалла — один из таких врачей, а отравления фосфидами металлов — тема его доклада на состоявшемся в этом году в Тбилиси совместном конгрессе Frontiers in Advanced Emergency Care и The Mediterranean Academy of Emergency Medicine — стали одной из главных тем его профессиональной деятельности.
По его собственным словам, он приехал в Тбилиси по одной простой причине — из-за двадцатипятилетней дружбы с доктором Зиадом Каззи. Однако за этой дружбой скрывается нечто большее — своего рода общая профессиональная одержимость заболеваниями, которые не проявляют себя очевидным образом, отравлениями, скрывающимися за симптомами, которые на первый взгляд кажутся совершенно неспецифическими, и той профессиональной дисциплиной, которая позволяет продолжать борьбу за жизнь пациента даже тогда, когда большинство врачей уже сочли бы случай безнадёжным.
Что сделало это приглашение в Тбилиси настолько привлекательным для вас? И возникала ли Грузия когда-либо в сфере ваших профессиональных интересов?
Зиад Каззи — здесь можно назвать только одно имя. Он мой очень хороший друг; мы знакомы уже более 25 лет. Когда он позвонил и сказал, что организует здесь конференцию, я сразу ответил: «Я приеду». Я много слышал о Грузии и хотел собственными глазами увидеть, что здесь происходит.
Я также регулярно участвую в конференциях MENATOX и MEMC, поскольку они предоставляют прекрасную возможность учиться. Общаясь с коллегами, узнаёшь, какие новые достижения появились и что происходит в регионе. Очень часто обсуждаемые проблемы уже встречались в Индии или могут возникнуть у нас в будущем, поэтому участие в таких мероприятиях помогает заранее предвидеть возможные вызовы и подготовиться к ним.
Токсикология производит впечатление специальности внутри другой специальности. В вашем случае она выросла из внутренней медицины. Почему именно токсикология стала главным направлением вашей работы, а не одной из областей, которой вы занимаетесь лишь эпизодически?
Мой наставник. Он был профессором внутренней медицины в нашем институте и посвятил большую часть своей работы изучению отравлений фосфорорганическими соединениями и фосфидом алюминия — двух чрезвычайно серьёзных проблем для нашей страны. Мы стремились понять патофизиологию этих отравлений и определить, каким образом можно спасти пациентов, пострадавших от воздействия этих веществ. За последние тридцать лет мы вместе с моим наставником накопили огромный объём знаний, особенно в отношении отравлений фосфидом алюминия, которые раньше практически всегда приводили к летальному исходу.
Когда-то отравление фосфидом алюминия приводило к смерти почти 90% пострадавших. Благодаря совершенствованию подходов к лечению нам удалось снизить уровень летальности приблизительно до 30–40%, что является колоссальным достижением. Мы старались определить механизмы повреждения организма и найти способы предотвращения смертности, включая изменение состава препарата. Такие коллеги, как Брент и Зиад, побуждали меня смотреть на эту проблему под разными углами, и именно это во многом сформировало направление нашей работы.
Кроме того, неотложная медицина и токсикология приносят огромное профессиональное удовлетворение. Многие случаи отравлений являются следствием попыток самоповреждения у молодых людей трудоспособного возраста. Если удаётся спасти такого пациента, он зачастую возвращается к полноценной жизни. Именно возможность вернуть человеку жизнь делает токсикологию особенно значимой специальностью. Кроме того, нас всегда сопровождает медицинский принцип: «Не сдавайтесь, пока пациент не умер». Именно он побуждает нас продолжать борьбу в случаях тяжёлых отравлений. В отличие от многих других заболеваний, при которых даже выжившие пациенты нередко остаются с тяжёлой инвалидностью, многие пострадавшие от отравлений способны полностью восстановиться, если им удаётся пережить острый период заболевания при соответствующей поддерживающей терапии.
Если говорить о широкой аудитории, какие наиболее распространённые заблуждения относительно отравлений, по вашему мнению, требуют особого внимания? Даже самые простые рекомендации могут иметь большое значение.
Один из самых простых и важных советов для населения заключается в следующем: никогда не принимайте лекарственные препараты или домашние средства лечения без консультации с врачом. Даже такие широко распространённые препараты, как парацетамол (Panadol), могут быть опасны при приёме в небезопасных дозах или без знания возможных побочных эффектов. Не следует считать, что лекарственные средства, отпускаемые без рецепта, абсолютно безопасны — превышение терапевтической дозы может привести к серьёзным последствиям.
То же самое касается бытовых химических средств. Очистители для туалетов, моющие средства и аналогичные продукты безопасны только при использовании по прямому назначению. Однако их проглатывание или вдыхание может представлять серьёзную опасность. Это простые, но крайне важные вещи, которые должны понимать все.
Если вы подозреваете, что подверглись воздействию токсического вещества — случайно или по ошибке, — не откладывайте обращение за медицинской помощью. Немедленно обратитесь в больницу либо свяжитесь со своим лечащим врачом или специалистом-токсикологом. Они смогут направить вас в токсикологический центр и определить, требуется ли вам госпитализация. Большинство подобных случаев не представляет непосредственной угрозы для жизни, однако некоторые из них действительно могут быть опасны. Ранняя клиническая оценка позволяет определить, кому необходимы наблюдение или лечение, и во многих случаях может спасти жизнь.
Вы уже много лет занимаетесь клинической практикой. С развитием социальных сетей и появлением инфлюенсеров, продвигающих растительные настои и другие недоказанные методы лечения, стали ли вы чаще сталкиваться со случаями непреднамеренных отравлений?
Да — безусловно. Слишком много молодых людей следуют советам из социальных сетей, не проверяя квалификацию человека, который их даёт, и не удостоверяясь в достоверности подобных утверждений. Я настоятельно не рекомендую использовать методы лечения, которые советуют в интернете, без консультации с врачом. Прежде чем попробовать что-либо, рекомендованное в сети, необходимо проверить информацию по авторитетным источникам и, в идеале, обсудить её с врачом или другим специалистом, которому вы доверяете.
Помните: социальные сети предоставляют информацию, но не знания. Информация становится полезной только тогда, когда она проходит через грамотную интерпретацию. Например, всем известно, что помидор — это фрукт. Это информация. Но понимание того, что его не следует добавлять в мороженое, потому что ему там не место, — это уже практическое знание. Такой же подход следует применять и к любым заявлениям, касающимся здоровья.
Всегда перепроверяйте подобные утверждения как минимум два или три раза, прежде чем следовать им. К наиболее распространённым опасным практикам относятся использование недоказанных наружных средств, «чаёв для быстрого похудения» и других подобных «быстрых решений». Они могут оказаться токсичными и даже привести к летальному исходу.
«Натуральный» вовсе не означает «безопасный». Многие природные продукты требуют специальной обработки, прежде чем становятся пригодными для употребления. Например, оливки необходимо подвергать вымачиванию и ферментации, а кофейные зёрна — обжарке. Кроме того, решающее значение имеет доза: токсичность любого вещества зависит от количества. Чрезмерное употребление любого продукта способно причинить вред.
Сегодня ваш доклад посвящён фосфидам металлов. Для читателей, которые не знакомы с этим термином: что такое фосфиды металлов и почему людям следует знать о них?
Фосфиды металлов — наиболее распространёнными являются фосфид алюминия и фосфид цинка — используются во всём мире в качестве фумигантов для обработки зерна. При контакте с влагой они выделяют фосфин — чрезвычайно токсичный газ. Фосфин вызывает паралич и гибель грызунов и насекомых, однако он также способен вызывать тяжёлые, а иногда и смертельные отравления у человека.
Риск во многом зависит от конкретных условий воздействия. На открытом воздухе газ быстро рассеивается, поэтому опасность может быть значительно ниже. Однако в закрытых помещениях — например, в зернохранилищах или складских помещениях, где хранится обработанное зерно, — вдыхание фосфина способно привести к тяжёлому отравлению. Особенно опасно проглатывание таблетки или порошка фосфида: внутри организма начинается выделение фосфина, который быстро всасывается и вызывает клеточное повреждение, сходное по механизму действия с отравлением цианидами. Специфических антидотов существует очень мало, поэтому лечение в основном носит поддерживающий характер.
Эти соединения широко используются для хранения зерна и борьбы с вредителями, а люди нередко перевозят их при переезде из одной страны в другую. Это означает, что риск не ограничивается каким-либо одним регионом — случаи воздействия могут происходить в самых разных условиях. Если после возможного контакта появляются какие-либо симптомы, необходимо сохранять настороженность и как можно скорее обратиться за медицинской помощью.
Какие симптомы являются тревожными признаками и насколько быстро они появляются?
Симптомы могут развиваться не сразу. При ингаляционном воздействии возможны головная боль, головокружение, тошнота, рвота и артериальная гипотензия. Воздействие небольших концентраций может вызывать неспецифические симптомы, напоминающие обычное лёгкое недомогание. В результате пациента могут отпустить домой, после чего его состояние начнёт ухудшаться. Если существует хотя бы малейшая вероятность контакта с фосфидами, обязательно сообщите об этом врачу, чтобы он мог наблюдать вас более длительное время. Раннее информирование врача в подобных ситуациях может спасти жизнь.
С эпидемиологической точки зрения, следует ли врачам учитывать географические различия в риске подобных отравлений?
Безусловно. Хотя отравления фосфидами металлов широко распространены в Индии, они всё чаще регистрируются и в странах Ближнего Востока и Северной Африки. Например, из Египта опубликованы крупные серии клинических наблюдений. Поэтому врачи во всём мире должны помнить о возможности такого отравления, если симптомы пациента остаются необъяснимыми. Если у вас появились необычные симптомы, обязательно обратитесь за медицинской помощью. Гораздо лучше пройти обследование, чем проигнорировать потенциально опасное отравление.
При тяжёлых отравлениях, для которых отсутствуют специфические антидоты, что является наиболее важным аспектом лечения?
Следует придерживаться принципа ABC (Airway, Breathing, Circulation) — обеспечения проходимости дыхательных путей, поддержания дыхания и кровообращения. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, поддерживать адекватную вентиляцию лёгких и стабильное артериальное давление. Если удаётся сохранить достаточную вентиляцию и перфузию тканей, органы способны восстановиться, пока токсическое вещество постепенно выводится из организма, что обычно занимает от 24 до 72 часов.
Для некоторых токсинов существуют методы фармакологического ускорения их выведения. В других случаях требуется применение вазопрессоров или проведение искусственной вентиляции лёгких. Классическим примером является отравление ядом индийского обыкновенного крайта (Bungarus caeruleus): лёгкие при этом остаются структурно интактными, однако развивается паралич дыхательной мускулатуры. Интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции лёгких до тех пор, пока действие токсина не прекратится, способны спасти жизнь пациента. Никогда не теряйте надежду, когда лечите пациента с отравлением.
Рвота и диарея после отравления представляют собой естественные защитные механизмы организма, направленные на выведение токсических веществ. Это реакции выживания. Основную опасность представляет не сама рвота, а обезвоживание и нарушение электролитного баланса, возникающие вследствие потери жидкости. Именно поэтому поддерживающая терапия — восполнение жидкости и электролитов, респираторная поддержка, а при необходимости применение вазопрессоров — имеет решающее значение.
Поскольку Грузия делает первые шаги на пути к созданию специализированной токсикологической службы, какие уроки страна могла бы заимствовать, вместо того чтобы заново изобретать уже существующие решения?
Нет необходимости изобретать велосипед. Прежде всего необходимо формировать сообщество врачей, которые действительно заинтересованы в токсикологии, — увлечённость своим делом имеет огромное значение. Во-вторых, необходимо создавать профессиональные сети: токсикологические информационные центры должны быть тесно связаны с центрами лечения отравлений.
Существуют различные модели организации такой помощи. В Соединённых Штатах токсикологические центры функционируют как самостоятельные информационно-консультативные службы, тогда как в Великобритании существуют специализированные лечебные подразделения с выделенными койками интенсивной терапии. Интеграция токсикологических информационных служб с отделениями неотложной помощи и интенсивной терапии позволяет обеспечить быстрое проведение сортировки пациентов (триажа) и своевременно определить оптимальную тактику ведения.
Если ресурсы ограничены, следует максимально использовать уже существующую инфраструктуру. Подразделения клинической фармакологии могут принимать обращения, связанные с воздействием токсических веществ, консультировать врачей и помогать в проведении сортировки пациентов. Отделения неотложной помощи и отделения интенсивной терапии могут выделить несколько специализированных коек для лечения пациентов с отравлениями. Если финансовые возможности позволяют, следует создавать специализированные токсикологические центры и лечебные подразделения. Если же таких возможностей нет, необходимо интегрировать соответствующие службы в уже существующие отделения и разработать чёткую систему маршрутизации пациентов.
Планируете ли вы и дальше участвовать в развитии токсикологии в Грузии? Готовы ли вы к дальнейшему сотрудничеству?
В любое время. Я буду рад принимать участие в этой работе. Сейчас здесь находятся моя жена и дочь, и я уже сказал им, что готов приезжать, работать, преподавать и заниматься повышением осведомлённости. Зиад, а также такие организации, как ACMT, MENATOX и местные специалисты, проделали великолепную работу, организуя вебинары и образовательные программы. Я принимаю участие во многих из этих мероприятий. Если Грузии потребуется моя помощь, достаточно одного телефонного звонка.
