Папиллярная микрокарцинома щитовидной железы — одна из самых обсуждаемых тем в современной медицине. Эндокринологи спорят о наилучшем подходе: хирургическое удаление, невмешательство и активное наблюдение за пациентом или же консервативные, минимально инвазивные методики (МИТ). Современные специалисты считают, что иногда наилучшее лечение — это вовсе не вмешательство, а наблюдение за течением процесса.
Доброкачественные узлы щитовидной железы (BTND)
Какие существуют варианты лечения в зависимости от размера узла, что изменилось в новых рекомендациях, какую роль играют гормоны щитовидной железы во время беременности и в развитии младенца, как отличить послеродовые проблемы со щитовидной железой от послеродовой депрессии, и, наконец, гиперпролактинемия — одно из самых распространённых эндокринных нарушений — как её диагностировать? На все эти вопросы отвечает профессор Хуан-Карлос Галофре Ферратер. В интервью «Medscriptum» он подробно объясняет важность консервативных методов терапии в медицине.
Профессор Галофре — международно признанный эксперт в области тиреоидологии. Он ведущий эндокринолог Клинико-университетской больницы Наварры и активно занимается научными исследованиями в эндокринологии. Он проводит исследования рака щитовидной железы, других тиреоидных заболеваний, а также изучает связь щитовидной железы и беременности. Зона его интересов охватывает также нейроэндокринные исследования, в частности гипофиз.
В интервью «Medscriptum» профессор Галофре говорил не только о новых тенденциях в медицине, но и поделился практическими советами, например, как определить нарушения функции щитовидной железы и что делать при обнаружении симптомов.
Узлы щитовидной железы и папиллярная карцинома (PTC)
Екатерина Читишвили: Профессор Галофре, вы активно работаете в области исследований рака щитовидной железы. Какое, по вашему мнению, самое значимое изменение в ведении пациентов с доброкачественными узловыми заболеваниями щитовидной железы (BNTD) сегодня? И какие современные подходы применяются при лечении пациентов с папиллярной микрокарциномой?
Хуан Карлос Галофре: Раньше решение принимал только врач; сегодня подход изменился. Мы знаем, что есть много открытых вопросов, и единственного правильного варианта ведения нет. В ситуациях, где существует несколько тактик — каждая со своими плюсами и минусами — логично, что именно пациент должен выбрать тот путь, который ближе ему. Мы смотрим на всё с позиции пациента. Пациент выбирает, а мы лишь предлагаем несколько вариантов.
Раньше, если мы находили крупный узел щитовидной железы, мы его удаляли. Сегодня пациент сам решает — делать операцию или нет. Мы предлагаем альтернативы, например минимально инвазивные методики (МИТ) абляции узлов. Эта процедура заключается во введении электрода в узел щитовидной железы с последующим нагреванием, после чего узел локально уменьшается в размерах или полностью исчезает. Что касается лечения рака щитовидной железы, то современные тенденции таковы: если при тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) выявляется злокачественный узел размером менее 1 см и исключены признаки агрессивности, то мы просто регулярно наблюдаем его.
Кроме того, исследования в Японии, охватившие более 7000 пациентов с папиллярной микрокарциномой, показали, что риск смертности и рецидивов одинаков — независимо от выбора: хирургия или активное наблюдение. При этом пациенты после хирургического вмешательства чаще жалуются на усталость и другие побочные проявления, в то время как у наблюдаемых пациентов качество жизни сохраняется. Это отражает современную реальность.
Минимально инвазивные процедуры (МИТ)
Екатерина Читишвили: Минимально инвазивные процедуры становятся всё более популярными. Каков их реальный потенциал?
Хуан Карлос Галофре: Это менее агрессивное направление в медицине. Оно служит мостом между простым наблюдением и хирургией. Сегодня мы должны избегать ненужного лечения, так как существует явная гипердиагностика рака щитовидной железы. С помощью МИТ можно лечить как доброкачественные, так и злокачественные узлы. Например, при небольших злокачественных образованиях пациенту можно предложить МИТ или активное наблюдение.
Граница для такого выбора обсуждается. В Японии активное наблюдение начинали при узлах до 1 см, в Нью-Йорке — до 2 см. В исследованиях в Японии, Корее и Китае показано, что после термоабляции более чем в 80% случаев рак полностью исчезал.
Мой совет: если узел меньше 1,3 см, можно начинать наблюдение. При росте более чем на 3 мм во время наблюдения это уже считается прогрессированием. При подозрении на экстракапсулярное распространение, возрасте пациента до 18 лет или семейной предрасположенности лучше направить пациента на хирургическое удаление.
Неопределённые узлы щитовидной железы
Екатерина Читишвили: Каков ваш подход при результате ТАБ с классификацией Bethesda IV?
Хуан Карлос Галофре Ферратер: Это может быть как фолликулярная аденома, так и карцинома. Дифференцировать по цитологии невозможно, так как злокачественность определяется только при инвазии капсулы или сосудов.
Раньше в случае Bethesda III или IV рекомендовалась лобэктомия. Сегодня, особенно в США и Европе, ситуация изменилась: появились молекулярные исследования. Они позволяют с высокой точностью определить характер узла. Поэтому сочетание Bethesda и молекулярного профиля помогает нам решить — нужна ли операция или достаточно наблюдения.
Послеродовый тиреоидит и нарушения у женщин
Екатерина Читишвили: Симптомы послеродового тиреоидита часто путают с депрессией. Как женщинам отличить одно от другого, и насколько распространён послеродовый тиреоидит?
Хуан Карлос Галофре: Проверить функцию щитовидной железы очень легко и дёшево — достаточно анализа крови на ТТГ. Если мама ощущает сердцебиение, усталость, тревожность, это может быть тиреоидит. На этапе тиреотоксикоза помогает наблюдение и бета-блокаторы, на этапе гипотиреоза — терапия левотироксином.
Чаще всего послеродовый тиреоидит встречается у женщин с болезнью Хашимото. Более 30% женщин с Хашимото сталкиваются с этим. В популяции риск всего 5%. Если антитела к щитовидной железе положительные или был опыт послеродового тиреоидита ранее — риск высок. Поэтому я рекомендую профилактически проверять ТТГ.
Функция щитовидной железы и беременность
Екатерина Читишвили: Какова роль гормонов щитовидной железы в развитии плода в первом триместре и почему важно нормализовать гормональный фон до беременности?
Хуан Карлос Галофре: Первый триместр — критический период, когда закладываются органы плода, особенно нервная система. Это напрямую зависит от гормонов щитовидной железы. Если у матери гипотиреоз и она не получает лечение, это повышает риск выкидыша и задержки развития плода. Поэтому при планировании беременности необходимо контролировать ТТГ и при необходимости назначать терапию.
Заболевания гипофиза: гиперпролактинемия
Екатерина Читишвили: Вы активно участвовали в тестировании метоклопрамидовой стимуляции. В каких случаях можно отказаться от МРТ гипофиза и полагаться только на этот тест?
Хуан Карлос Галофре: МРТ выявляет гипофизарные инциденталомы примерно у 5% населения. Но не все они связаны с гиперпролактинемией. Разница в том, что при пролактиноме клетки мало чувствительны к дофамину. При введении метоклопрамида уровень пролактина повышается более чем на 200% у пациентов без пролактиномы. У пациентов с пролактиномой рост меньше 200%. Таким образом, мы можем дифференцировать причины и избежать лишнего МРТ.
Будущее эндокринологии
Екатерина Читишвили: Какие исследования и методы, по вашему мнению, окажут наибольшее влияние на диагностику и персонализированное лечение эндокринных заболеваний?
Хуан Карлос Галофре: Молекулярные исследования — это огромный шаг вперёд. Они позволяют выявлять мутации и подбирать таргетную терапию. Например, отличные результаты достигнуты при RET-мутациях у пациентов с медуллярным раком щитовидной железы. Также есть новость в лечении гипопаратиреоза, который часто является осложнением после операций на щитовидной железе. Недавно одобрена новая молекула для замещения паратгормона — палопегтерипаратайд — как в США, так и в Европе. Это прорыв, который наконец позволяет эффективно лечить таких пациентов.
