ჭარბი მკურნალობა ონკოლოგიაში: ვაყენებთ თუ არა ზიანს პაციენტებს აგრესიული თერაპიით?

სიმსივნე რჩება გლობალური ჯანდაცვის ერთ-ერთ მთავარ გამოწვევად, რომელიც მსოფლიოში თითქმის ყოველი მეექვსე გარდაცვალების მიზეზს წარმოადგენს. პარალელურად, ონკოლოგია უპრეცედენტო თერაპიული ინოვაციების ეპოქაში შევიდა — იმუნური საკონტროლო წერტილების ინჰიბიტორები (ICIs), ტარგეტული თერაპია და ანტისხეულ-მედიკამენტის კონიუგატები (ADC) სხვადასხვა ტიპის სიმსივნის მკურნალობის პარადიგმებს გარდაქმნიან. მართალია, ამ მიღწევებმა შერჩეულ პაციენტებში გამოსავალი გააუმჯობესა, თუმცა იზრდება შეშფოთება ჭარბი მკურნალობის (overtreatment) შესახებ, რაც განიმარტება როგორც ისეთი თერაპიების გამოყენება, რომელთა პოტენციურმა ზიანმა, ფინანსურმა დანახარჯებმა ან სიმძიმემ შესაძლოა მათ კლინიკურ სარგებელს გადააჭარბოს. სუროგატულ საბოლოო წერტილებზე (surrogate endpoints) მზარდმა დამოკიდებულებამ, მკურნალობის გახანგრძლივებულმა ვადებმა, ფართო მარეგულირებელმა დამტკიცებებმა და მკაცრად შერჩეულ კლინიკურ პოპულაციებზე დაფუძნებულმა თერაპიულმა სტრატეგიებმა შესაძლოა ბევრი პაციენტი არასაჭირო ტოქსიკურობისა და ფინანსური სირთულეების წინაშე დააყენოს. წინამდებარე მოხსენება აანალიზებს, ხასიათდება თუ არა თანამედროვე ონკოლოგიური პრაქტიკა ტენდენციით — „მეტისმეტად ბევრი პაციენტის მკურნალობა, მეტისმეტად ხანგრძლივად, მეტისმეტად ინტენსიური თერაპიითა და მეტისმეტად ხშირად“.

მეთოდები (Methods): ჩატარდა გადამწყვეტი რანდომიზებული კლინიკური კვლევების, რეალურ სამედიცინო პრაქტიკაზე (real-world evidence) დაფუძნებული კვლევების, ჯანდაცვის ეკონომიკური ანალიზებისა და მარეგულირებელი ორგანოების მიერ დამტკიცებული მონაცემების ნარატიული მიმოხილვა. შესწავლილი ძირითადი საკითხები მოიცავდა კლინიკურ კვლევებში პაციენტთა შერჩევას, სპონსორების მიერ მოხსენებულ და რეალურ პრაქტიკაში მიღებულ შედეგებს შორის არსებულ სხვაობებს, იმუნური საკონტროლო წერტილების ინჰიბიტორების მზარდ გამოყენებას, მკურნალობის ხანგრძლივობას, დოზის ოპტიმიზაციას, ტოქსიკურობის აღრიცხვასა და ისეთი სუროგატული საბოლოო წერტილების კლინიკურ რელევანტურობას, როგორიცაა გადარჩენადობა დაავადების პროგრესირების გარეშე (PFS) და გადარჩენადობა დაავადების გარეშე (DFS).

შედეგები (Results): გამოიკვეთა რამდენიმე კანონზომიერება, რომელიც მიუთითებს, რომ თანამედროვე ონკოლოგიურ პრაქტიკაში შესაძლოა ადგილი ჰქონდეს ჭარბ მკურნალობას.

• პირველი: ბევრი პაციენტი იღებს სისტემურ თერაპიას იმის მიუხედავად, რომ სარგებლის მიღების ალბათობა შეზღუდულია. ადიუვანტურ რეჟიმში მკურნალობის მეთოდები ხშირად მტკიცდება DFS-ის და არა საერთო გადარჩენადობის (OS) გაუმჯობესების საფუძველზე. მაგალითად, ისეთმა თერაპიებმა, როგორიცაა ნერატინიბი და ადიუვანტური იმუნოთერაპია, აჩვენა რეციდივის რისკის მხოლოდ ზომიერი შემცირება, მაშინ როდესაც ყველა ნამკურნალებ პაციენტს უწევს ტოქსიკურობის, დისკომფორტისა და მნიშვნელოვანი ფინანსური დანახარჯების გადატანა. სანდო პრედიქტორული ბიომარკერების არარსებობა კიდევ უფრო უწყობს ხელს ჭარბ მკურნალობას, განსაკუთრებით იმუნოთერაპიაში, სადაც კლინიცისტებს ხშირად არ შეუძლიათ ზუსტად განსაზღვრონ, რომელი პაციენტი მიიღებს ხანგრძლივ სარგებელს და რომელი — არა.

• მეორე: მკურნალობის ხანგრძლივობა მნიშვნელოვნად გაიზარდა. ტრადიციული ადიუვანტური ქიმიოთერაპია, როგორც წესი, რამდენიმე თვის განმავლობაში ინიშნება, მაშინ როდესაც თანამედროვე იმუნოთერაპია და ტარგეტული თერაპიები შეიძლება ერთიდან სამ წლამდე გაგრძელდეს. მიუხედავად მზარდი მტკიცებულებებისა, რომ იმუნური აქტივაცია შესაძლოა მკურნალობის შეწყვეტიდან დიდი ხნის შემდეგაც შენარჩუნდეს, მკურნალობის გახანგრძლივების მხარდამჭერი სარწმუნო მტკიცებულებები ბევრ შემთხვევაში შეზღუდული რჩება. პოპულაციაზე დაფუძნებული კვლევები მიუთითებს მკურნალობის დეესკალაციის შესაძლებლობაზე ისე, რომ კლინიკური გამოსავალი არ გაუარესდეს.

• მესამე: როგორც ჩანს, ბევრი სიმსივნის საწინააღმდეგო აგენტი იმაზე მაღალი დოზითა და სიხშირით ინიშნება, ვიდრე ეს მაქსიმალური ეფექტურობისთვისაა საჭირო. პემბროლიზუმაბის, ნივოლუმაბისა და ატეზოლიზუმაბის ადრეულმა ფარმაკოდინამიკურმა კვლევებმა აჩვენა სამიზნის სატურაცია და სიმსივნის საწინააღმდეგო აქტივობა საბოლოოდ დამტკიცებულ დოზებთან შედარებით გაცილებით დაბალ დოზებზე. მსგავსადვე, კვლევებმა, რომლებიც საკვებთან ერთად მიღებული აბირატერონის დაბალ დოზებს აფასებდა, აჩვენა სტანდარტული დოზირების იდენტური შედეგები ფინანსური დანახარჯების მნიშვნელოვანი შემცირების ფონზე. აღნიშნული მიგნებები ბადებს მნიშვნელოვან კითხვებს იმის თაობაზე, არის თუ არა დღევანდელი დოზირების სტრატეგიები ოპტიმიზებული პაციენტის სარგებელზე, თუ ისინი მედიკამენტების შექმნის ისტორიული პარადიგმების გავლენას განიცდის.

• მეოთხე: სუროგატულ საბოლოო წერტილებზე დაყრდნობამ შესაძლოა ზოგიერთი თერაპიის ღირებულება ზედმეტად გადააფასოს. 2020–2022 წლებში ონკოლოგიური მედიკამენტების უმეტესობის დამტკიცება სუროგატულ გამოსავალს ეფუძნებოდა და მხოლოდ მცირე ნაწილმა აჩვენა საერთო გადარჩენადობის ან ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება. მიუხედავად იმისა, რომ PFS და DFS სასარგებლო ინფორმაციის მომწოდებელია, რადიოგრაფიული ან რეციდივზე დაფუძნებული მაჩვენებლების გაუმჯობესება აუცილებლად არ ითარგმნება სიცოცხლის გახანგრძლივებასა თუ პაციენტთა მიერ მოხსენებული შედეგების გაუმჯობესებაში.

• მეხუთე: არსებობს არსებითი სხვაობა სპონსორების მიერ მოხსენებულ კლინიკური კვლევების შედეგებსა და რეალურ სამედიცინო პრაქტიკაში მიღებულ მონაცემებს შორის. სარეგისტრაციო კვლევებში, ჩვეულებრივ, ერთვებიან უფრო ახალგაზრდა, ჯანმრთელი პაციენტები შესანიშნავი ფუნქციური სტატუსითა და შეზღუდული თანმხლები დაავადებებით. ამის საპირისპიროდ, რუტინული ონკოლოგიური პრაქტიკა მოიცავს ხანდაზმულ და სამედიცინო თვალსაზრისით ბევრად კომპლექსურ პოპულაციებს. რეალურ პრაქტიკაზე დაფუძნებული კვლევები სტაბილურად აფიქსირებს სერიოზული გვერდითი მოვლენების, მკურნალობის შეწყვეტის, ჰოსპიტალიზაციის, კორტიკოსტეროიდების მოხმარებისა და ქრონიკული ტოქსიკურობის უფრო მაღალ მაჩვენებლებს, ვიდრე ეს გადამწყვეტ კვლევებში ვლინდება. ICIs, ანტიანგიოგენური თერაპიები და ტარგეტული აგენტები პოსტმარკეტინგულ კვლევებში ხშირად უფრო მაღალ ტოქსიკურ ტვირთს ავლენენ, ვიდრე თავდაპირველად იყო მოხსენებული.

და ბოლოს, ჭარბი მკურნალობის ეკონომიკური შედეგები საკმაოდ მასშტაბურია. მრავალი ახალი თერაპია წლიურად ათიათასობით ან ასიათასობით დოლარი ჯდება, რაც ხელმისაწვდომობის მნიშვნელოვან ბარიერს ქმნის, განსაკუთრებით დაბალი და საშუალო შემოსავლის მქონე ქვეყნებში. მარგინალური კლინიკური სარგებლის მქონე ძვირადღირებული მკურნალობის გამოყენება საფრთხეს უქმნის ჯანდაცვის სისტემების მდგრადობას და შესაძლოა გააღრმაოს უთანასწორობა კიბოს მკურნალობის სფეროში.

დასკვნები (Conclusions): თანამედროვე ონკოლოგიამ შესამჩნევ თერაპიულ პროგრესს მიაღწია, თუმცა მეტი მკურნალობა ყოველთვის არ ნიშნავს უკეთეს მკურნალობას. გაურკვეველი გადარჩენადობის სარგებლის მქონე თერაპიების მზარდი გამოყენება, მკურნალობის გახანგრძლივებული ვადები, არაოპტიმიზებული დოზირების სტრატეგიები და კვლევის პოპულაციებს მიღმა ფართო გამოყენება ზრდის შეშფოთებას ჭარბი მკურნალობის თაობაზე. მეტი ყურადღება უნდა დაეთმოს კლინიკურად მნიშვნელოვან საბოლოო წერტილებს, პაციენტთა ბიომარკერებზე დაფუძნებულ შერჩევას, დოზის ოპტიმიზაციას, რეალური სამედიცინო პრაქტიკის მტკიცებულებებსა და ერთობლივი გადაწყვეტილებების მიღებას. ონკოლოგიის მომავალმა პრიორიტეტი უნდა მიანიჭოს ღირებულებებზე დაფუძნებულ, პაციენტზე ორიენტირებულ ზრუნვას, რათა უზრუნველყოფილი იყოს მკურნალობის ინტენსივობის გამართლება არა მხოლოდ თერაპიული ესკალაციით, არამედ გადარჩენადობის, ცხოვრების ხარისხისა და პაციენტის საერთო გამოსავლის მნიშვნელოვანი გაუმჯობესებით.

ავტორი: ივანე კილაძე, მედიცინის დოქტორი (MD, PhD) ექიმი-ონკოლოგი, „კავკასიის მედიცინის ცენტრის“ ონკოლოგიური ცენტრის ხელმძღვანელი, ილიას სახელმწიფო უნივერსიტეტის ასოცირებული პროფესორი.