ტანია გურევიჩი, კლინიკური ნევროლოგიის პროფესორი; მოძრაობის დარღვევების განყოფილების დირექტორი, PF Center of Excellence; პარკინსონისა და ავტონომური სერვისის ხელმძღვანელი; ისრაელის ჰანტინგტონის დაავადების ცენტრი; ნევროლოგიის ინსტიტუტი, თელ ავივის სურასკის სამედიცინო ცენტრი და თელ ავივის უნივერსიტეტი, ისრაელი
ზურგის ტვინის დაზიანების (SCI) მართვა თანამედროვე მედიცინის ერთ-ერთი ყველაზე კომპლექსური და მრავალმხრივი გამოწვევაა. თავდაპირველი ტრავმის შემდეგ პაციენტებს გასავლელი აქვთ ხანგრძლივი გზა, რომელიც მოითხოვს ფიზიკურ, ფსიქოლოგიურ და ნევროლოგიურ სიმპტომებზე ყურადღებით დაკვირვებას. ეფექტური სიმპტომური მართვა, განსაკუთრებით ტკივილის, სპასტიურობისა და აუტონომური დისფუნქციის, უმნიშვნელოვანესია პაციენტების ცხოვრების ხარისხის გასაუმჯობესებლად. რაც უფრო იზრდება ცოდნა ზურგის ტვინის დაზიანების მიზეზების შესახებ, მით უფრო საჭიროა აღიარება, რომ ეფექტური მართვა მოითხოვს მედიკამენტური თერაპიის, რეაბილიტაციისა და ფსიქოლოგიური მხარდაჭერის ერთიან, მულტიდისციპლინურ მიდგომას.
თბილისში, GAMS-ის ბოლო კონფერენციაზე, მოგვეცა შესაძლებლობა გვესაუბრა მსოფლიოს ერთ-ერთ ყველაზე მაღალკვალიფიციურ ექსპერტთან მოძრაობის დარღვევებისა და ავტონომიური დისფუნქციების მიმართულებით, თელ ავივის სუროვსკის სამედიცინო ცენტრის უფროს ნევროლოგთან და თელ ავივის უნივერსიტეტის ნევროლოგიის სკოლის მკვლევართან დოქტორ ტანია გურევიჩთან — ნევროლოგთან, მოძრაობითი დარღვევებისა და აუტონომური დისფუნქციების წამყვან ექსპერტთან. ამ ინტერვიუში ის გვიზიარებს საკუთარ ხედვას ზურგის ტვინის დაზიანების სიმპტომური მართვის ხშირად შეუმჩნეველ, მაგრამ გადამწყვეტ ფაქტორებზე და უსვამს ხაზს იმას, თუ რამდენად მნიშვნელოვანია დიაგნოზის მიღმა მდგომი ადამიანის თანაგრძნობა და მკურნალობა. მისი პაციენტზე ორიენტირებული ფილოსოფია და მრავალწლიანი კლინიკური გამოცდილება მნიშვნელოვან პრაქტიკულ ხედვებს გვთავაზობს ამ რთული მდგომარეობის მართვის შესახებ.
თქვენი კლინიკური გამოცდილებიდან გამომდინარე, რომელ ფაქტორებს ექცევა ნაკლები ყურადღება, რომლებიც გავლენას ახდენს ზურგის ტვინის დაზიანების მქონე პაციენტებში სიმპტომური მართვის შედეგების ცვალებადობაზე? რაზე უნდა გაამახვილონ ექიმებმა მეტი ყურადღება?
ვფიქრობ, ყველაზე მნიშვნელოვანი ფაქტორებია ტკივილი და აუტონომიური დისრეფლექსია (სერიოზული აუტონომური რეაქცია, რომელიც ხშირად იწვევს წნევის მკვეთრ მატებას). ჩვენ, სამწუხაროდ, შეზღუდული შესაძლებლობები გვაქვს ნევროლოგიური დეფიციტის (სისუსტის, ტეტრაპარეზის ან პარაპარეზის) გაუმჯობესების კუთხით. თუმცა, სპასტიურობა (კუნთების ძლიერი დაჭიმვა) პაციენტებისთვის უაღრესად შემაწუხებელია, ისევე როგორც ქრონიკული ტკივილი, რომელიც ხშირად პროვოცირებას უწევს აუტონომიურ დისრეფლექსიას.
თუ ჩვენი მიზანია ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება, ფოკუსირება უნდა მოვახდინოთ მოდიფიცირებად ფაქტორებზე, ისეთებზე, როგორებიცაა ტკივილი და აუტონომიური დარღვევები. აღსანიშნავია, რომ თუ პაციენტი ტკივილს განიცდის, აუტონომიური დისფუნქცია გაცილებით გამოკვეთილი ხდება და პირიქით – აუტონომიური დარღვევები ხშირად ხელს უწყობს ტკივილის გაძლიერებას.
აქედან გამომდინარე, ტკივილის მართვა აუცილებელია. ჩვენ ინტენსიურად უნდა ვიყოთ ჩართულები ტკივილის მკურნალობაში, შევთავაზოთ პაციენტებს მედიკამენტების ფართო სპექტრი, მათ შორის ინტრათეკალური ბაკლოფენი ან ბოტულინის ტოქსინის ინექციები. მიუხედავად იმისა, რომ ოპიოიდების გამოყენებას ვერიდებით, ისინი შეიძლება განხილული იყოს, როგორც ხანმოკლე ალტერნატივა ძლიერი, რეფრაქტერული ტკივილის მქონე პაციენტებში.
როგორ უმკლავდება თანამედროვე სიმპტომური მართვის სტრატეგიები ზურგის ტვინის დაზიანების მქონე პაციენტებში არსებულ რთულ ურთიერთკავშირს ფიზიკურ სიმპტომებს, ფსიქოლოგიურ სტატუსსა და ნეიროპათიული ტკივილის კომპონენტებს შორის?
ფიზიკურ სიმპტომებს, ფსიქოლოგიურ მდგომარეობასა და ნეიროპათიულ ტკივილს შორის კავშირი ძალიან ძლიერია. პაციენტის ფსიქოლოგიური მდგომარეობა დიდ გავლენას ახდენს ტკივილის აღქმაზე.
თუ პაციენტი ისწავლის, როგორ აკონტროლოს თავისი ტკივილი და როგორ გააძლიეროს საკუთარი „ბარიერები“ ტკივილის წინააღმდეგ, ის თავს უკეთ იგრძნობს, მაგრამ ეს ძალიან რთული პროცესია. ჩემს ლექციაში ვახსენე კოგნიტურ-ქცევითი თერაპია (CBT), ვირტუალური რეალობა, და სხვადასხვა ტექნიკა, რომელიც მიზნად ისახავს ტკივილის ტოლერანტობის გაზრდას. ეს ყველაფერი ძალიან მნიშვნელოვანია.
გარდა ამისა, ზურგის ტვინის დაზიანების შემდეგ პაციენტები ხშირად იმყოფებიან ფიზიკურად დაძაბულ და სტრესულ მდგომარეობაში. ამიტომ, აუცილებლად უნდა ვუმკურნალოთ არა მხოლოდ ტკივილს, არამედ ფსიქოლოგიურ მდგომარეობასაც. ეს ორი პროცესი ერთმანეთთან ძალიან მჭიდროდ არის დაკავშირებული.
თქვენ ახსენეთ ღეროვანი უჯრედების (stem-cell) თერაპიები, მაგრამ მათზე სასაუბროდ დრო შეზღუდული გქონდათ. მიუხედავად იმისა, რომ კვლევები ჯერ კიდევ ადრეულ ეტაპზეა, რომელი ასპექტების მიმართ ხართ ყველაზე ოპტიმისტურად განწყობილი?
ვერაფერს გეტყვით მტკიცებულებებზე დაყრდნობით, რადგან შედეგები ჯერ არ გვაქვს, მაგრამ ოპტიმისტურად ვარ განწყობილი. სხვადასხვა კომპანია მუშაობს ღეროვან უჯრედებზე დაფუძნებული ნერვული იმპლანტების შექმნაზე. ღეროვანი უჯრედების მიმართულება ძალიან აქტიურად ვითარდება, თუმცა ჯერჯერობით საბოლოო, სანდო შედეგები არ გვაქვს.
ზურგის ტვინის დაზიანება (SCI) იწვევს მრავალ სისტემურ, კომპლექსურ გართულებას, რომლებიც მოითხოვს ინტეგრირებულ მართვას. შეგიძლიათ, ისაუბროთ ღეროვანი უჯრედების გარდა იმ სამომავლო თერაპიულ მიმართულებებზე, რომლებიც დღესდღეობით სწრაფად ვითარდება და აქვთ პოტენციალი, რომ მნიშვნელოვნად შეცვალონ კლინიკური შედეგები უახლოეს პერიოდში?
დიახ, ასეა, პერსპექტიულ თერაპიულ საშუალებებს შორისაა ნატრიუმის არხების ბლოკატორები, KCC2 მოდულაცია და anti-RGMa მიზნობრივი ინტერვენციები, რომლებიც მიმართულია ნერვული წრედების შენარჩუნებისა და ფუნქციის აღდგენისკენ. ეს მიდგომა აერთიანებს უკვე დამკვიდრებულ კლინიკურ პრაქტიკას და თანამედროვე სამეცნიერო ინოვაციას — აჩვენებს, როგორ შეიძლება ახალი ბიოლოგიური სამიზნეები, ნეირომოდულაციური სტრატეგიები და ტექნოლოგიური პროგრესი დაეხმაროს ზურგის ტვინის დაზიანების მქონე პაციენტებს ფუნქციის გაუმჯობესებაში, დამოუკიდებლობის ზრდასა და ცხოვრების ხარისხის ამაღლებაში. ეს მომავალი ათწლეულების ამოცანაა.
მე ოპტიმისტურად ვარ განწყობილი და მიმაჩნია ჩემს პროფესიულ პასუხისმგებლობად, რომ ეს ოპტიმიზმი გავუზიარო ჩემს პაციენტებსაც. მათ სასიცოცხლოდ სჭირდებათ იმის ცოდნა, რომ მათი დაავადებისთვის ახალი თერაპიები ჩნდება, სფეროში მნიშვნელოვანი ინოვაციები იქმნება და ბევრი თავდადებული პროფესიონალი აქტიურად მუშაობს მათი ცხოვრების ხარისხის გასაუმჯობესებლად. შესაბამისად, ექიმებმა უნდა მიაწოდონ პაციენტებს ამომწურავი ინფორმაცია მიმდინარე კვლევების, ინოვაციური მედიკამენტებისა და კლინიკური ცდების შესახებ და საჭიროებისამებრ წაახალისონ მონაწილეობა მსგავს ცდებში ან გადაამისამართონ ისინი ქვეყნის სპეციალიზებულ ცენტრებში.
თქვენ ხშირად საუბრობთ თქვენს მთავარ კლინიკურ პრინციპზე – „ჯერ მოუსმინე, მერე უმკურნალე“ – და იმის მნიშვნელობაზე, რომ თითოეული მიდგომა მორგებული უნდა იყოს დიაგნოზის მიღმა არსებულ პიროვნებაზე და არა მხოლოდ სიმპტომებზე. როგორ ახორციელებთ ამ ინდივიდუალურ, ემპათიურ მიდგომას ყოველდღიურ კლინიკურ პრაქტიკაში, განსაკუთრებით ზურგის ტვინის დაზიანების (SCI) მართვისას?
პირველ რიგში, კლინიკური მუშაობის ფუნდამენტური საფუძველი, როგორც სამედიცინო სკოლაში გვასწავლიდნენ, არის ზუსტი დიაგნოზისა და ეტიოლოგიის დადგენა, რასაც უნდა მოჰყვეს შესაბამისი მკურნალობა. თუმცა, სამწუხაროდ, რეალურ კლინიკურ პრაქტიკაში ეს ყოველთვის ასე არ ხდება.
ამიტომ, როგორც თქვენ აღნიშნეთ, აუცილებელია პაციენტის დანახვა მთელი მისი პრობლემებით. არ არსებობს უმნიშვნელო ჩივილი. თუ პაციენტი გამოხატავს წუხილს, ეს მნიშვნელოვანია. ჩვენ არ გვაქვს უფლება, ვუთხრათ: „ეს არაფერია, ნუ ნერვიულობთ“. იქნება ეს ნერწყვდენა, თუ გაძლიერებული ოფლიანობა – ამას ყველაფერს ნამდვილად აქვს მნიშვნელობა. მიაქციეთ ყურადღება ყოველ დეტალს და ეცადეთ, რაც შეიძლება მეტად შეამსუბუქოთ პაციენტის მდგომარეობა.
რაც ყველაზე მთავარია, საჭიროა პაციენტს გასაგებად აუხსნათ სიმპტომის მიზეზი. მაშინაც კი, თუ ამ კონკრეტული სიმპტომის სამკურნალო ეფექტური საშუალება არ არსებობს, თქვენ უნდა დაანახოთ მას, რომ გესმით პრობლემის არსი და ხართ მზად, ეცადოთ მის მოგვარებას. არასოდეს შეაფასოთ ჩივილი როგორც უმნიშვნელო. ხშირად გამიგია შემდეგი ფრაზა: „ეს არ მოგკლავთ, ამიტომ ნუ მიაქცევთ ყურადღებას“. დიახ, შესაძლოა, კონკრეტული სიმპტომი მართლაც არ იყოს სასიკვდილო, მაგრამ უნდა გვახსოვდეს, რომ ის უაღრესად შემაწუხებელია პაციენტისთვის და მოქმედებს მის ცხოვრების ხარისხზე.
ზოგჯერ, სიმპტომთა მართვამ შეიძლება გამოიწვიოს არასასურველი გვერდითი ეფექტები. ამიტომ, გადამწყვეტია ამ საკითხის ღიად განხილვა პაციენტთან. ნაცვლად უბრალო უარისა („ეს მკურნალობა არ არის თქვენთვის“), გასაგებად უნდა ავუხსნათ, თუ რატომ არ მიგვაჩნია კონკრეტული თერაპია ოპტიმალურ ვარიანტად მათ შემთხვევაში, რისკისა და სარგებლის ბალანსის გათვალისწინებით.
აუცილებელია, თითოეულ პაციენტს ჰქონდეს განცდა, რომ მას პატივს სცემენ, უსმენენ და ხედავენ – რომ ჩვენ მათზე ვფიქრობთ, როგორც ადამიანებზე და არა მხოლოდ როგორც სამედიცინო შემთხვევებზე. ეს განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია მძიმე, უნარშეზღუდული პაციენტებისთვის, რომელთა ტანჯვა ხშირად ფიზიკური, ემოციური და ღრმად პიროვნულია. ჩვენ ყოველთვის უნდა ვეცადოთ, რომ მაქსიმუმი გავაკეთოთ და გვახსოვდეს, რომ დავინახოთ ადამიანი დიაგნოზის მიღმა. პატერნალისტური მიდგომა აღარ არის გამართლებული და ეფექტური თანამედროვე მედიცინაში; ამის ნაცვლად, პაციენტები ჩვენი ყველაზე მნიშვნელოვანი პარტნიორები არიან მკურნალობის გზაზე. როდესაც ამ გზას ერთად გავდივართ – ექიმები და პაციენტები გვერდიგვერდ – ჩვენ ვქმნით იმედს, ვინარჩუნებთ ღირსებას და ხელს ვუწყობთ რეალურ პროგრესს. ერთობლივი ძალისხმევით ყველაფერი შესაძლებელია.
