Д-р Таня Гуревич, профессор клинической неврологии Тель-Авивского университета; директор отделения двигательных расстройств — Центра передового опыта Фонда Паркинсона Северной Америки; руководитель службы болезни Паркинсона и автономных нарушений; Израильский центр болезни Хантингтона; Институт неврологии, Медицинский центр «Сураски» (Ихилов), Тель-Авив, Израиль.
Ведение пациентов с травмой спинного мозга (ТСМ) представляет собой сложную и многогранную задачу современной медицины. Помимо первичной травмы, пациенты сталкиваются с пожизненным бременем симптомов, требующих тщательного внимания к широкому спектру физических, психологических и неврологических проявлений. Эффективный контроль симптомов — прежде всего боли, спастичности и автономной дисфункции — является ключевым фактором улучшения качества жизни этих пациентов. По мере углубления понимания патофизиологии ТСМ всё более очевидной становится необходимость мультидисциплинарного подхода, объединяющего фармакотерапию, реабилитацию и психологическую поддержку.
На недавней конференции GAMS в Тбилиси нам удалось побеседовать с д-ром Таней Гуревич — выдающимся неврологом, экспертом в области двигательных расстройств и автономных нарушений. В этом интервью она делится своим взглядом на часто недооцениваемые факторы, влияющие на контроль симптомов при ТСМ, и подчёркивает важность лечения не только диагноза, но и человека в целом. Её пациент-ориентированная философия и обширный клинический опыт дают ценное руководство для понимания и ведения сложных клинических ситуаций при травме спинного мозга.
Какие наиболее недооценённые факторы влияют на вариабельность результатов контроля симптомов у пациентов с травмой спинного мозга, на которые клиницистам следует обращать больше внимания?
Я считаю, что наиболее важными являются боль и автономная дисрефлексия. У нас, к сожалению, не так много возможностей для улучшения слабости, тетрапареза или парапареза. Зато спастичность крайне тягостна для пациентов — так же как и боль, которая часто провоцирует автономную дисрефлексию.
Если мы хотим улучшить качество жизни, мы должны сосредоточиться на том, что поддаётся модификации. А основными модифицируемыми факторами являются боль и автономные нарушения. Если пациент испытывает боль, автономные нарушения становятся значительно более выраженными, и наоборот — автономные нарушения часто усиливают болевой синдром.
Поэтому контроль боли имеет принципиальное значение. Мы должны активно лечить боль, предлагая широкий спектр терапевтических опций, включая интратекальный баклофен и инъекции ботулинического токсина. Как правило, мы стараемся избегать опиоидов, однако в отдельных случаях — при выраженной, рефрактерной боли — они могут быть допустимы для кратковременного применения.
Как современные стратегии контроля симптомов учитывают взаимосвязь между физическими симптомами и психологическими или нейропатическими компонентами боли у пациентов с ТСМ?
Связь между физическими симптомами, психологическим состоянием и нейропатической болью чрезвычайно тесная. Психологическое состояние пациента в значительной степени определяет восприятие боли.
Если пациент учится контролировать боль и укреплять собственные «барьеры» против неё, он начинает чувствовать себя лучше — однако это очень трудная работа. В своём докладе я говорила о когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), виртуальной реальности и методах, основанных на образном мышлении, направленных на повышение порога болевой толерантности. Эти подходы крайне важны.
Кроме того, после травмы спинного мозга пациенты часто находятся в состоянии выраженного мышечного напряжения и стресса. Поэтому мы должны лечить не только саму боль, но и психологическое состояние. Между ними существует очень тесная взаимосвязь.
Вы упомянули терапию стволовыми клетками, но не успели подробно остановиться на ней. Понимая, что это ранние этапы, какие аспекты вызывают у вас наибольший оптимизм в отношении стволовых клеток или других инновационных методов?
Я могу сказать, что настроена оптимистично. Существуют различные компании, разрабатывающие нейронные имплантаты на основе стволовых клеток. Терапия стволовыми клетками активно развивается. Однако у нас пока нет результатов крупных клинических исследований. К сожалению, на данный момент я не могу сделать какие-либо выводы, основанные на доказательствах.
Травма спинного мозга вызывает множество системных и сложных осложнений, требующих интегрированного подхода. Можете ли вы особо подчеркнуть перспективные терапевтические направления, которые быстро развиваются и способны существенно изменить клинические исходы?
Да, это действительно так. К таким направлениям относятся блокаторы натриевых каналов, модуляция KCC2 и таргетные вмешательства против RGMa, направленные на сохранение нейронных цепей и восстановление функций. Этот подход объединяет уже устоявшуюся клиническую практику и современные научные инновации, демонстрируя, как новые биологические мишени, нейромодуляторные стратегии и технологический прогресс могут помочь пациентам с травмой спинного мозга улучшить функциональные возможности, повысить независимость и качество жизни. Это задача ближайших десятилетий.
Я настроена оптимистично и считаю своей обязанностью делиться этим оптимизмом с пациентами. Пациенты хотят знать, что для их заболевания появляются новые методы лечения, что в этой области идёт активная научная работа и что многие преданные своему делу специалисты стремятся лучше понять их симптомы и улучшить качество жизни. Врачи должны делиться с пациентами знаниями о текущих исследованиях, новых лекарственных средствах и клинических испытаниях и, при необходимости, поощрять участие в таких исследованиях или направлять пациентов в специализированные центры внутри страны.
Вы часто говорите о своём принципе «сначала слушать, затем лечить» и о необходимости подстраивать подход под человека, стоящего за диагнозом, а не только под симптомы. Как вы применяете этот подход в клинической практике, особенно при травме спинного мозга?
Прежде всего, как нас учили в медицинском университете, необходимо установить диагноз и этиологию, а затем лечить. К сожалению, на практике это происходит не всегда.
Поэтому в первую очередь, как вы верно отметили, нужно увидеть пациента — со всеми его проблемами. Не существует неважных жалоб. Если пациент на что-то жалуется, это важно. Нельзя сказать: «Это ерунда, не переживайте». Если у него слюнотечение или повышенная потливость — это имеет значение. Обращайте внимание на всё и старайтесь решить всё, что возможно.
Самое главное — объяснить пациенту, что вызывает беспокоящий симптом. Даже если у нас нет эффективного лечения, вы должны показать, что стремитесь помочь. Никогда нельзя отмахиваться от симптома как от несущественного. Я слышала, как говорят: «От этого не умирают, не обращайте внимания». Да, возможно, это не влияет на смертность, но это крайне неприятно и снижает качество жизни.
Иногда лечение симптома может приводить к нежелательным побочным эффектам. Поэтому очень важно открыто обсуждать это с пациентом — не просто говорить: «Это лечение вам не подходит», а чётко объяснять, почему вы считаете его не оптимальным именно в данном случае. Каждый пациент должен ясно чувствовать, что его уважают, слышат и действительно видят — что о нём думают как о человеке, а не только как о клиническом случае. Это особенно важно для пациентов с тяжёлыми травмами или глубокой инвалидностью, чьё страдание часто носит физический, эмоциональный и глубоко личный характер.
Мы всегда должны стремиться делать всё возможное и помнить о человеке за диагнозом. Патерналистский подход больше не служит интересам наших пациентов; напротив, они являются нашими важнейшими партнёрами. Когда мы идём этим путём вместе — врачи и пациенты бок о бок — мы создаём надежду, достоинство и реальный прогресс. Вместе мы можем.
