ონკოლოგიის სფერო მუდმივ და დინამიურ ევოლუციის პროცესშია, სადაც ტრადიციული, მორფოლოგიაზე დაფუძნებული მიდგომები სულ უფრო მეტად უთმობს ადგილს ზუსტ და პერსონალიზებულ მედიცინას. სწორედ ამ ფუნდამენტურ სამედიცინო ტრანსფორმაციას მიეძღვნა საქართველოს საერთაშორისო სამედიცინო და საზოგადოებრივი ჯანდაცვის ასოციაციის მიერ ორგანიზებული კონფერენცია GIMPHA 2026, რომელიც სამედიცინო საზოგადოების ყურადღების ცენტრში მოექცა. კონფერენციის ფარგლებში გამართულ სესიაზე, რომელიც ონკოლოგიაში არსებულ დაპირისპირებებსა და აქტუალურ საკითხებს ეხებოდა, განსაკუთრებული ინტერესი თსსუ-ის ასოცირებული პროფესორის, სამედიცინო ლაბორატორია „მეგალაბის“ იმუნოჰისტოქიმიისა და მოლეკულური პათოლოგიის განყოფილების ხელმძღვანელის, პათოლოგანატომ ქეთევან კანკავას მოხსენებამ გამოიწვია. მისმა პრეზენტაციამ, სახელწოდებით „ენდომეტრიუმის კიბო: უნივერსალური მოლეკულური კლასიფიკაცია ტრადიციული ჰისტოპათოლოგიის წინააღმდეგ“, ნათლად აჩვენა ის გარდატეხა, რაც ამ კონკრეტული ნოზოლოგიის მართვაში ამ მომენტში ხდება. მოხსენებამ ხაზი იმ ფაქტს გაუსვა, რომ მხოლოდ მიკროსკოპული სურათის შეფასება აღარ არის საკმარისი პაციენტებისთვის ოპტიმალური და უსაფრთხო თერაპიული ტაქტიკის შესარჩევად.
მოხსენების მნშვნელობა და თანამედროვე პრობლემები?
საშვილოსნოს ტანის კარცინომის დიაგნოსტიკის კლასიკური მიდგომა ათწლეულების განმავლობაში ისეთ კრიტერიუმებს ეყრდნობოდა, როგორიცაა ჰისტოპათოლოგიური ტიპი, დიფერენციაციის ხარისხი, დაავადების სტადია და ლიმფოვასკულური ინვაზია. ტრადიციულად, ენდომეტრიუმის ადენოკარცინომა რამდენიმე ძირითად მორფოლოგიურ ტიპად იყოფა, რომელთა შორის ყველაზე გავრცელებული ენდომეტრიოიდული კარცინომაა. მას მოჰყვება უფრო აგრესიული მიმდინარეობის მქონე სეროზული, ნათელუჯრედოვანი, არ დიფერენცირებული, დედიფერენცირებული და შერეული კარცინომები, ასევე კარცინოსარკომა, რომელიც ყოველთვის მაღალი ავთვისებიანობის ხარისხით ხასიათდება. თუმცა, როგორც პრაქტიკამ და მრავალრიცხოვანმა კვლევებმა აჩვენა, ამ კლასიკურ მორფოლოგიურ მიდგომას სერიოზული შეზღუდვები გააჩნია, რაც ხშირად კლინიკურ შეცდომებსა და პაციენტების არასწორ მართვას განაპირობებს.
ერთ-ერთ უმთავრეს პრობლემას დაბალი რეპროდუცირებადობა და მკვლევართა შორის მაღალი სუბიექტურობა წარმოადგენს, როდესაც სხვადასხვა პათოლოგ ანატომი ერთსა და იმავე ბიოფსიურ მასალაში განსხვავებულად აფასებს სიმსივნის ტიპს, ჰისტოლოგიურ ავთვისებიანობის ხარისხს, ან ლიმფოვასკულური ინვაზიის არსებობას. გარდა ამისა, ხშირია ბიოლოგიური შეუსაბამობა, როდესაც მორფოლოგიურად სრულიად იდენტური სიმსივნეები სხვადასხვა პაციენტში რადიკალურად განსხვავებულ კლინიკურ მიმდინარეობასა და პროგნოზს ავლენენ. ექიმები ასევე ხშირად აწყდებიან დისკორდანტობას ბიოფსიურ მასალასა და შემდგომში ოპერაციულად ამოკვეთილ საშვილოსნოს სრულ ჰისტოლოგიურ სურათს შორის, რაც საწყის ეტაპზე სწორი მკურნალობის დაგეგმვას ართულებს.
კლასიკურ მორფოლოგიაში ერთ-ერთი ყველაზე საკამათო და პრობლემური საკითხი ლიმფოვასკულური ინვაზიის შეფასებაა, რაც სიმსივნური უჯრედების არსებობას ენდოთელიუმით შემოფარგლულ სისხლძარღვოვან ან ლიმფურ სივრცეებში გულისხმობს. ეს ფაქტორი პრაქტიკულად ყველა ჰისტოლოგიური ტიპის დროს დაავადების პროგნოზზე უდიდეს გავლენას ახდენს, თუმცა მისი რაოდენობრივი შეფასების კრიტერიუმები სხვადასხვა წამყვანი ორგანიზაციის რეკომენდაციებში დღემდე განსხვავებულია. მაგალითად, გინეკოლოგიური ონკოლოგიის ევროპული საზოგადოება ექსტენსიურ ინვაზიად მიიჩნევს ოთხი ან მეტი ფოკუსის არსებობას, ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია ამ ზღვარს ხუთ ან მეტ ფოკუსზე აწესებს, ხოლო გინეკოლოგიური პათოლოგიის საერთაშორისო ჟურნალის რეკომენდაციით, სამი ფოკუსიც კი საკმარისია პროცესის ფართო გავრცელების დასადასტურებლად. ასეთი მეთოდოლოგიური შეუსაბამობები კიდევ უფრო ამწვავებს კლინიკურ პრაქტიკაში არსებულ გაურკვევლობას.
ამ გამოწვევების საპასუხოდ, მედიცინაში ნამდვილი გარდატეხა რეალურად 2013 წელს მოხდა, ჟურნალ „Nature“-ში გამოქვეყნებული მასშტაბური კვლევით, რომელმაც საფუძველი ჩაუყარა სიმსივნის გენომის ატლასის პროექტს. ამ გენომიურმა ანალიზმა ენდომეტრიუმის კიბო ოთხ სრულიად განსხვავებულ მოლეკულურ კლასტერად დაჰყო. პირველი სამი კლასტერი ძირითადად ენდომეტრიოიდულ კარცინომებს მოიცავდა, რომელთაგან დიდი ნაწილი სომატური ასლების რაოდენობის ცვლილებების არარსებობით ხასიათდება, ხოლო მეოთხე კლასტერი სეროზულ და შერეულ სიმსივნეებს აერთიანებს, სადაც სომატური ასლების რაოდენობის გამოხატული ცვლილებები, p53 ცილის მუტაცია და ისეთი გენების ამპლიფიკაცია აღინიშნება, როგორებიცაა MYC, HER2, CCNE1, FGFR3 და SOX17.
დღეისათვის ეს მიდგომა უკვე ოფიციალურად არის ინტეგრირებული კიბოს რეგისტრის საერთაშორისო კოლაბორაციის სტანდარტებში. თანამედროვე უნივერსალური მოლეკულური კლასიფიკაცია სიმსივნეებს ოთხ პროგნოზულ ჯგუფად ყოფს, რომელთა იდენტიფიცირება სპეციფიკური მოლეკულური და იმუნოჰისტოქიმიური მარკერების კომბინაციით ხდება.
პირველ ჯგუფს პოლიმერაზა ეპსილონის ეგზონუკლეაზური დომენის (POLE) პათოგენური მუტაციის მქონე სიმსივნეები წარმოადგენს.
მეორე მოლეკულურ ჯგუფს მიეკუთვნება დნმ-ის არასწორი შეწყვილების აღმოფხვრის სისტემის დეფექტის მქონე სიმსივნეები, რაც მიკროსატელიტურ არასტაბილურობაში ვლინდება.
მესამე და ყველაზე არაკეთილსაიმედო ჯგუფს წარმოადგენს p53 ცილის პათოლოგიური ექსპრესიის ან TP53 გენის მუტაციის მქონე კარცინომები.
მეოთხე ჯგუფში კი სპეციფიკური მოლეკულური პროფილის არმქონე სიმსივნეები ერთიანდებიან, რომელთაც ნორმალური, ველური ტიპის p53 ცილის ექსპრესია ახასიათებთ და კლინიკური გამოსავლით შუალედურ პოზიციას იკავებენ.
პროფესორმა ქეთევან კანკავამ თავის გამოსვლაში დეტალურად განიხილა ის მრავალრიცხოვანი წინააღმდეგობები და დილემები, რომლებიც ამ მოლეკულური კლასიფიკაციის პრაქტიკულ იმპლემენტაციას ახლავს თან. უპირველეს ყოვლისა, სამედიცინო საზოგადოებაში სერიოზული შეშფოთება არსებობს მკურნალობის შესაძლო ტაქტიკურ შეცდომებთან დაკავშირებით. კერძოდ, არსებობს პაციენტების ზედმეტი მკურნალობის რისკი, თუ გადაჭარბებული აქცენტი გაკეთდება p53-ის პათოლოგიურ სტატუსზე, და პირიქით, არასაკმარისი მკურნალობის საშიშროება, თუ მკურნალობის დეესკალაცია მოხდება მხოლოდ პოლიმერაზული მუტაციის არსებობის გამო, მანამ, სანამ მიმდინარე ფართომასშტაბიანი კლინიკური კვლევების, როგორიცაა PORTEC-4a, საბოლოო მონაცემები სრულად არ გახდება ვალიდირებული.
კიდევ ერთ დიდ გამოწვევას წარმოადგენს ეგრეთ წოდებული ორმაგი ან მრავალჯერადი კლასიფიკატორების მქონე სიმსივნეები, რომლებიც ძალიან იშვიათია და შემთხვევათა მხოლოდ სამნახევარ პროცენტში გვხვდება. ამ უჩვეულო კომბინაციებში სიმსივნურ უჯრედებში ერთდროულად ფიქსირდება რამდენიმე მარკერის პათოლოგია, მაგალითად, არასწორი შეწყვილების რეპარაციის სისტემის დეფექტი p53-ის მუტაციასთან ერთად, POLE მუტაცია p53-ის ცვლილებასთან კომბინაციაში, ან სამივე მარკერის ერთდროული პათოლოგია. კვლევებმა აჩვენა, რომ ასეთ სიტუაციებში პროგნოზი მნიშვნელოვნად უკეთესია, ვიდრე იზოლირებული p53 მუტაციის დროს, რადგან წამყვან როლს კვლავ POLE მუტაცია ინარჩუნებს, თუმცა ოპტიმალური მკურნალობის სქემა ამ ჯგუფებისთვის ჯერ კიდევ დასახვეწია.
განსაკუთრებული ყურადღება დაეთმო იშვიათი და ატიპური ჰისტოლოგიური ვარიანტების განხილვას, სადაც მოლეკულური ჯგუფები ხშირად სრულიად ცვლიან წარმოდგენას სიმსივნის აგრესიულობაზე. მაგალითად, გიგანტუჯრედოვანი კარცინომა და პილომატრიქსის მსგავსი მაღალი ხარისხის ავთვისებიანობის ენდომეტრიოიდული კარცინომა სპეციფიკური მოლეკულური პროფილის არმქონე ჯგუფს მიეკუთვნებიან და ხშირად აგრესიული მიმდინარეობით გამოირჩევიან და პირიქით, მწკრივებად დალაგებული უჯრედები ანუ კორდული და ჰიალინიზებული კარცინომა, რომელიც ასევე ამავე ჯგუფშია, კეთილთვისებიანი და ხელსაყრელი კლინიკური გამოსავლით ხასიათდება.
დღევანდელი საჭიროებები
პრეზენტაციის დასასრულს მომხსენებელმა მწვავედ დასვა სამედიცინო სერვისების ხელმისაწვდომობისა და სოციალური თანასწორობის საკითხი. POLE მუტაციების განსაზღვრა მაღალტექნოლოგიურ და ძვირადღირებულ გენეტიკურ სეკვენირებას მოითხოვს, რითი სარგებლობის საშუალებაც საქართველოში სამედიცინო ცენტრების დიდ ნაწილში არ არსებობს, ისევე, როგორც დაბალი ან საშუალო შემოსავლის მქონე მრავალ ქვეყანაში. არსებობს სერიოზული წინააღმდეგობა საერთაშორისო გაიდლაინებს შორისაც, სადაც ნაწილი უკვე აქტიურად უჭერს მხარს მოლეკულურ მიდგომებს, ხოლო გარკვეული რეკომენდაციები კვლავ სტანდარტული, ტრადიციული მეთოდების შენარჩუნებას მოითხოვს. ვფიქრობ GIMPHA 2026-ზე წარდგენილმა ამ მოხსენებამ ისევ შეგვახსენა, რომ მიუხედავად არსებული სხვაობისა ქართულ და მოწინავე ქვეყნების სამედიცინო შესაძლებლობებს შორის, ქვეყანაში მაინც არსებობს ამბიცია და გულწრფელი სურვილი, ფეხი აუწყონ მსოფლიო მედიცინის თანამედროვე სტანდარტებს და პაციენტებს უახლესი, მოლეკულურ დონეზე დაფუძნებული პერსონალიზებული დიაგნოსტიკა შესთავაზონ.
