ძუძუს კიბოს ქირურგიულ მკურნალობაში რეგიონული სტატუსის მიხედვით დაავადების მართვა, ბოლო წლების ერთ-ერთი ყველაზე აქტუალური და დინამიკურად დისკუტაბელური საკითხია. წლების განმავლობაში ბიოფსიით დადასტურებული და კლინიკურად პოზიტიური იღლიის ლიმფური კვანძები, ანუ cN(+) სტატუსი — ავტომატურად ნიშნავდა აქსილარული ლიმფადენექტომიის ჩატარების აუცილებლობას.
თანამედროვე მტკიცებულებებმა, ნეოადიუვანტური სისტემური თერაპიის განვითარებამ და მკურნალობის პერსონალიზაციის პრინციპების დანერგვამ, ეს მიდგომა მნიშვნელოვნად შეცვალა. თუმცა აქ, მთავარი გზავნილი არ არის მარტივი ფორმულა — „აქსილარული ლიმფადენექტომია აღარ გვჭირდება“. აქ მნიშვნელოვანია განვსაზღვროთ, თუ რომელ პაციენტს სჭირდება აქსილარული ლიმფადენექტომია, რომელ პაციენტში შეიძლება მისი უსაფრთხოდ არიდება და მხოლოდ ე.წ. მოსაზღვრე-სასიგნალო (სენტინელური) ლიმფური კვანძების ბიოფსიის ჩატარება და რა პირობებში არ უნდა გავრისკოთ ქირურგიული ჩარევის მსგავსი დეესკალაცია?
cN(+) პაციენტის მართვა აღარ უნდა ეფუძნებოდეს დაავადების მხოლოდ საწყის სტატუსს. გადამწყვეტი მნიშვნელობა ენიჭება ნეოადიუვანტური მკურნალობის შემდეგ დარჩენილი დაავადების მოცულობას, ე.წ. “დაბრუნების” რეალურ რისკს. თუ საწყისად, ბიოფსიით დადასტურებული cN1 სტატუსის მქონე პაციენტი ნეოადიუვანტური თერაპიის შემდეგ გადადის ycN0/ypN0 მდგომარეობაში, შესაძლებელია აქსილარული ქირურგიის დეესკალაციის განხილვა.
პირიქით, თუ მკურნალობის მიუხედავად რჩება კლინიკურად ან პათომორფოლოგიურად დადასტურებული მეტასტაზური დაავადება — ypN(+), ან პაციენტს აქვს მაღალი მოცულობის, ე.წ. bulky cN2–3 დაავადება, აქსილარული ლიმფადენექტომია კვლავ სტანდარტული და უსაფრთხო არჩევანია.
აქსილარული ლიმფადენექტომია ეფექტური მეთოდია სტადირების, რეგიონული კონტროლისა და შემდგომი მკურნალობის სტრატიფიკაციისათვის, თუმცა იგი არ არის „უდანაკარგო“ და უსაფრთხო ჩარევა. ლიმფედემა, ტკივილი, მხრის მოძრაობის შეზღუდვა, მგრძნობელობის დარღვევა და ცხოვრების ხარისხის მნიშვნელოვანი გაუარესება განსაკუთრებით აქტუალური გახდა იმ ეპოქაში, როდესაც ძუძუს კიბოსგან გადარჩენადობის მაჩვენებლები მნიშვნელოვნად გაუმჯობესებულია. ამიტომ დეესკალაციის მიზანი არ არის ნაკლები ონკოლოგია; მისი მიზანია ნაკლები ქირურგიული გართულებების სიხშირე ონკოლოგიური უსაფრთხოების შენარჩუნებით.
მნიშვნელოვანია განვასხვაოთ კლინიკურად ინტაქტური ლიმფური კვანძების მქონე პაციენტებში, მოსაზღვრე-სასიგნალო (სენტინელური) ლიმფური კვანძების ბიოფსიის უსაფრთხოების შესახებ არსებული მონაცემები და შემთხვევები, როდესაც რეგიონული ლიმფური კვანძის/კვანძების დაზიანება პრეოპერაციულადაა იდენტიფიცირებული.
Z0011, AMAROS, SENOMAC, SOUND და INSEMA კვლევებმა აჩვენა, რომ შერჩეულ პაციენტებში ნაკლები აქსილარული ქირურგია შეიძლება უსაფრთხო იყოს, თუმცა ეს მონაცემები პირდაპირ ვერ გავრცელდება ყველა საწყისად cN(+) პაციენტზე. ასეთ პაციენტებში მეთოდის უსაფრთხო გამოყენებისათვის საჭიროა უფრო მკაცრი შერჩევის კრიტერიუმების განსაზღვრა, ტექნიკური საკითხების დეტალიზაცია, რასაც მულტიდისციპლინური გადაწყვეტილება უნდა ედოს საფუძვლად.
უკანასკნელ წლებში Targeted Axillary Dissection — TAD მეთოდი, რომელიც აერთიანებს სენტინელური ლიმფური კვანძის და ნეოადიუვანტურ მკურნალობამდე მონიშნული, საწყისად მეტასტაზური კვანძის ბიოფსიის კონცეპციებს, სულ უფრო პოპულარული ხდება. აღნიშნული მეთოდი ზრდის მკურნალობის შემდგომი აქსილარული სტადირების სანდოობას და ამცირებს ცრუ-ნეგატიური პასუხების სიხშირეს. ამ დროს, განსაკუთრებულ მნიშვნელობას იძენს ე.წ ორმაგი კონტრასტირების (dual tracer-მეთოდიკის) გამოყენება, 3-ზე მეტი, თუმცა 5-ზე ნაკლები იდენტიფიცირებული სენტინელური კვანძების ბიოფსია, მკურნალობამდე მონიშნული/კლიპირებული პირველადად მეტასტაზური სენტინელური კვანძის რეალური იდენტიფიკაციის პირობებში.
ამდენად, დეესკალაცია გონივრულია მხოლოდ შერჩეულ პაციენტებში — საწყისი cN1 დაავადებით, ეფექტური ნეოადიუვანტური მკურნალობის შემდეგ, რომლებთანაც მიღწეულია ycN0 სტატუსი, ტექნიკურად წარმატებულად შესრულებული SLNB/TAD-ის პირობებში. ყველა სხვა შემთხვევაში აქსილარული ლიმფადენექტომია აბსოლუტურად ნაჩვენებია.
საქართველოსა და რეგიონისთვის ეს საკითხი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია. ქირურგიული ჩარევების დეესკალაცია მოითხოვს ლიმფური კვანძების ხარისხიან ვიზუალიზაციას, მეტასტაზური ლიმფური კვანძის პრეთერაპიულ მარკირებას, ვიზუალიზაციის სხვადასხვა აგენტის ხელმისაწვდომობას, პერსონალურ გამოცდილებას, პათომორფოლოგიური ექსპერტიზის სიზუსტეს, რეგიონული რადიოთერაპიის მართებულ დაგეგმარებას და კლინიკურ გადაწყვეტილებებში მულტიდისციპლინური გუნდის რეალურ და აქტიურ მონაწილეობას. თუ ეს კომპონენტები არასრულყოფილია, „ნაკლები ქირურგია“ შეიძლება არასაკმარის მკურნალობად გადაიქცეს.
ამდენად, თანამედროვე აქსილარული ქირურგიის მიზანი აღარ არის რაც შეიძლება მეტი ლიმფური კვანძის ამოღება. მისი მიზანია, არც ერთი პაციენტი დარჩეს არასაკმარისად ნამკურნალები და არც ერთ პაციენტს მიადგეს ზიანი ზედმეტი მკურნალობით.
ავტორი: ირაკლი კოხრეიძე — მედიცინის დოქტორი (MD, PhD), თსსუ-ის ონკოლოგიის დეპარტამენტის ასოცირებული პროფესორი, „კარაპს მედლაინის“ ონკოლოგიის მიმართულების ხელმძღვანელი, „ვიანის“ (Vian) ონკოლოგიისა და ჰემატოლოგიის ბორდის წევრი, MOB-ის დამფუძნებელი და სრული წევრი, ასევე საერთაშორისო ჯანდაცვის კონფერენციის (GIMPHA) სექციის ხელმძღვანელი და მომხსენებელი.
