გინეკოლოგიურ ონკოლოგიაში რეციდივის დაფიქსირება ქირურგისთვის ავტომატურად საოპერაციო ბლოკისკენ მიმავალ გზას აღარ ნიშნავს. თანამედროვე მედიცინა ყოველ განმეორებით ინტერვენციას უსაფრთხოების, ალტერნატიული თერაპიული რესურსებისა და პაციენტის სიცოცხლის ხანგრძლივობის კონტექსტში აფასებს. შესაბამისად, სწორი კლინიკური გადაწყვეტილების მიღება ქირურგის ტექნიკური შესაძლებლობების, სიმსივნის მოლეკულური ბიოლოგიისა და მულტიდისციპლინური მიდგომის ზუსტ ბალანსზეა დამოკიდებული.
GIMPHA-ს მე-11 კონფერენციის ფუნდამენტური პანელი სწორედ ამ აქტუალურ სამეცნიერო თემას მიეძღვნა. აღნიშნულ ფორუმზე კავკასიის მედიცინის ცენტრის ონკოგინეკოლოგიური დეპარტამენტის ხელმძღვანელმა და დავით ტვილდიანის სამედიცინო უნივერსიტეტის პროფესორმა, არჩილ შარაშენიძემ საინტერესო მოხსენება წარადგინა.
გამოსვლის დასაწყისშივე მომხსენებელმა ხაზი გაუსვა იმ გარემოებას, რომ დისკუსიის ეფექტურად წარმართვისთვის თავად ტერმინ „ქირურგიის“ დიფერენცირებაა საჭირო, რადგან ის ინტერვენციების საკმაოდ ფართო სპექტრს მოიცავს. კლინიკურ პრაქტიკაში ამ ცნებების აღრევა ხშირად მცდარ მოლოდინებსა და ტაქტიკურ შეცდომებს განაპირობებს.
სამედიცინო შეცდომებისა და მცდარი ინტერპრეტაციების თავიდან ასაცილებლად, პროფესორმა მკაფიო და სისტემური კლასიფიკაცია შემოიტანა. მან ონკოგინეკოლოგიური ოპერაციები რამდენიმე ფუნდამენტურ კატეგორიად – პირველად, სტადიის ხელახალი განსაზღვრის (re-staging), დასკვნით, ინტერვალურ, მეორეულ, “გადამრჩენ” (salvage) და პალიატიურ ჩარევებად დაყო. ეს სტრუქტურული ჩარჩო კრიტიკულად მნიშვნელოვანია, ვინაიდან კლინიკური დასაბუთება და პაციენტების შერჩევის კრიტერიუმები თითოეულ კატეგორიაში არსებითად განსხვავდება.
საკვერცხის რეციდიული კიბო და სელექციის კრიტერიუმები
ამ კლასიფიკაციიდან გამომდინარე, მეორეული ქირურგიის მტკიცებულებათა ბაზა ყველაზე მეტად საკვერცხის, პერიტონეუმისა და ფალოპის მილების რეციდიული ეპითელური კიბოს დროს არის განვითარებული. ქირურგია ერთადერთი ლოკალური მეთოდია, რომელიც რეციდივის პირობებში უტყუარ, პირველი დონის სამეცნიერო მტკიცებულებებს ფლობს. ავტორიტეტულმა საერთაშორისო კვლევებმა (DESKTOP III და SOC1) მკაფიოდ დაადასტურა პაციენტთა სიცოცხლის ხანგრძლივობის ზრდა, როდესაც ქიმიოთერაპიას სწორად შერჩეული ქირურგიული კომპონენტიც დაემატა.
მთავარი კლინიკური გაკვეთილი კი იმაში მდგომარეობს, რომ ოპერაციას რეალური სარგებელი მოაქვს მხოლოდ მაშინ, როდესაც პაციენტის ზოგადი მდგომარეობა დამაკმაყოფილებელია, პირველადი ჩარევისას სრული რეზექცია იქნა მიღწეული, ასციტი არ ფიქსირდება და ბოლო ქიმიოთერაპიიდან მინიმუმ ექვსი თვეა გასული. როდესაც ქირურგია ყოველგვარი ფილტრის გარეშე, მასობრივად გამოიყენება, ის პაციენტებისთვის კლინიკურ ღირებულებას აღარ ინარჩუნებს.
ეპითელური ფორმებისგან სრულიად განსხვავებულ ხასიათს ატარებს ქირურგიული გათვლები საკვერცხის არაეპითელური ავთვისებიანი პროცესების მართვისას. ამ ჯგუფში სტანდარტული ალგორითმები არ მუშაობს, რადგან დაავადების მიმდინარეობის ტემპი სრულიად განსხვავებულ მიდგომასა და კლინიცისტისგან მკაცრად დიფერენცირებულ ტაქტიკას მოითხოვს. ამგვარი მიდგომა განსაკუთრებით თვალსაჩინოა სამი ძირითადი კლინიკური სცენარის ანალიზისას, სადაც ქირურგიული ჩარევის მოტივაცია თვისებრივად იცვლება.
პირველ რიგში, მოსაზღვრე (borderline) სიმსივნეების რეციდივისას, ეფექტური სისტემური ალტერნატივების არარსებობის პირობებში, განმეორებითი ოპერაცია მკურნალობის პრაქტიკულად ერთადერთ ქმედით ინსტრუმენტად რჩება. სრულიად სხვა ამოცანას ემსახურება ინტერვენცია გერმინოგენური სიმსივნეების დროს, სადაც ქირურგია სპეციფიკურ გართულებებს, კერძოდ კი მზარდი ტერატომის სინდრომს წარმატებით მართავს. რაც შეეხება სასქესო ჭიმის სტრომულ სიმსივნეებს (SCSTs), მათი დუნე მიმდინარეობა და ხანგრძლივი რემისიები განმეორებით ოპერაციებს კლინიკურად აბსოლუტურად გამართლებულსა და პერსპექტიულს ხდის.
ოლიგომეტასტაზური დაავადება
მოხსენების ერთ-ერთ მთავარ კონცეპტუალურ ღერძს ოლიგომეტასტაზური დაავადების ფენომენი წარმოადგენდა. რეციდივის დროს შეზღუდული რაოდენობის კერების არსებობა გამოყოფს ბიოლოგიურად და კლინიკურად განსხვავებულ პაციენტთა ჯგუფს, რომლებიც აგრესიული ლოკალური მკურნალობისგან მაქსიმალურ სარგებელს იღებენ.
ამ მიდგომის კლასიკურ მაგალითს საშვილოსნოს სარკომების – მათ შორის ლეიომიოსარკომის – რეციდივების მართვა წარმოადგენს, სადაც სისტემური თერაპიის შეზღუდული ეფექტურობის გამო, მეტასტაზური კერების ქირურგიული ამოკვეთა კვლავ წამყვან კლინიკურ სტანდარტად რჩება. საერთაშორისო გაიდლაინები სრულად უჭერს მხარს ამ მიდგომას, ხოლო ადგილობრივი კონტროლის გასაძლიერებლად, ჩვენებების მიხედვით, მულტიდისციპლინური გუნდი ინტრაოპერაციული რადიოთერაპიის ინტეგრირებასაც განიხილავს. ამ ინტერვენციის წარმატებას კი შემთხვევითი ხასიათი არ აქვს; საუკეთესო კლინიკურ გამოსავალს ყოველთვის პირველ რეციდივამდე გასული ხანგრძლივი დრო და ოპტიმალური, R0 (სიმსივნისგან თავისუფალი კიდეებით) რეზექციის ტექნიკური შესრულებადობა განაპირობებს.
ენდომეტრიუმის კარცინომა
ენდომეტრიუმის კარცინომის რეციდივის მართვისას, არჩილ შარაშენიძემ ხელმეორე ოპერაციის როლი განსაზღვრა არა როგორც სტანდარტული თერაპიული ნაბიჯი, არამედ როგორც მკაცრად ინდივიდუალური, შერჩევითი სტრატეგია. ამ მიდგომის უმთავრეს ამოცანას სიმსივნის სრული მაკროსკოპული მოცილება და ოლიგომეტასტაზური კერების ლოკალური კონტროლი წარმოადგენს. თუმცა, ამ ქირურგიული მიზნების მიღწევა შეუძლებელია სიმსივნის ბიოლოგიური თვისებების წინასწარი პროგნოზირების გარეშე.
სწორედ ამიტომ, თანამედროვე მოლეკულური პროფილირების ეპოქაში, ქირურგიული ტაქტიკის შერჩევა პირდაპირ არის დამოკიდებული სიმსივნის გენომიურ ქვეტიპზე. კლინიკური თვალსაზრისით, ოპერაციას საუკეთესო გამოსავალი მხოლოდ იმ ლოკალიზებულ შემთხვევებში მოჰყვება, სადაც ხელახალი შეფასებით სიმსივნის კეთილსაიმედო მოლეკულური პროფილი ვლინდება. სხვა შემთხვევაში თუ მისი ბიოლოგია აგრესიულია, მხოლოდ ფიზიკური მასის ამოკვეთა შედეგს ვერ გამოიღებს. შესაბამისად, ქირურგიული წარმატების წინაპირობად ყოველთვის სიმსივნის სტაბილური გენეტიკური ბუნება, ადრეული თერაპიული რესურსის არსებობა და პაციენტის ადეკვატური ფიზიკური სტატუსი რჩება.
საშვილოსნოს ყელის, საშოსა და ვულვის კიბო
საშვილოსნოს ყელის, საშოსა და ვულვის კიბოს ადგილობრივი ხელახალი გავრცელებისას, განმეორებითი ოპერაციის ტაქტიკას NCCN-ისა და ESGO-ს გაიდლაინები განსაზღვრავს და ის ძირითადად მენჯის ეგზენტერაციის – მენჯის ღრუს ორგანოების სრული ამოკვეთის – საკითხზე ფოკუსირდება.
საშვილოსნოს ყელის კიბოს დროს, ადრე ჩატარებული სხივური თერაპიის შემდეგ განვითარებული ცენტრალური რეციდივისას, ეს აგრესიული ჩარევა განკურნების პოტენციურ შანსად რჩება. ამ დროს პაციენტთა მკაცრ შერჩევას გადამწყვეტი მნიშვნელობა აქვს. მრავალპროფილურმა გუნდმა ზუსტად უნდა აწონ-დაწონოს, რამდენად რეალურია R0 რეზექციის მიღწევა პოსტოპერაციული მძიმე გართულებების რისკის ფონზე.
ანალოგიური პრინციპები მოქმედებს საშოსა და ვულვის კიბოს მართვის დროსაც, სადაც გაიდლაინები არეგულირებს როგორც ადგილობრივ რეციდივებს, ისე ლიმფური კვანძებისა და შორეული კერების მკურნალობას. ვინაიდან ეს პათოლოგიები იშვიათია და მათზე ფართომასშტაბიანი კლინიკური კვლევების მონაცემები მწირია, საერთაშორისო სტანდარტების ზედმიწევნით დაცვასა და ერთობლივ კონსილიუმს განსაკუთრებული მნიშვნელობა ენიჭება.
