В интенсивной терапии тяжёлая метаболическая ацидемия остаётся одной из наиболее сложных клинических проблем, поскольку она часто ускоряет развитие полиорганной недостаточности. Резкое повышение кислотности крови снижает сократимость миокарда, увеличивает резистентность к вазопрессорам (сосудосуживающим препаратам) и усугубляет почечную дисфункцию. Это, в свою очередь, приводит к необходимости проведения заместительной почечной терапии (Kidney Replacement Therapy, KRT). В данном клиническом контексте роль бикарбоната натрия как буферной терапии на протяжении десятилетий остаётся предметом оживлённых дискуссий: является ли он лишь временной коррекцией нарушений кислотно-щелочного баланса или вмешательством, обеспечивающим реальную клиническую пользу?
На фоне этой неопределённости было проведено крупномасштабное многоцентровое рандомизированное исследование BICAR-ICU-2, в которое были включены 640 пациентов с тяжёлой метаболической ацидемией (pH ≈ 7,15) и острым повреждением почек (ОПП, стадии KDIGO 2–3). Целью исследования было определить, улучшает ли внутривенное введение 4,2% бикарбоната натрия 90-дневную выживаемость и снижает ли потребность в диализе по сравнению со стандартной терапией.
Следует отметить, что тяжёлая ацидемия нередко становится причиной преждевременного начала диализа, поскольку врачи интенсивной терапии рассматривают её как второе по частоте показание к KRT после перегрузки жидкостью. До настоящего времени международные клинические рекомендации по применению бикарбоната содержали достаточно осторожные и слабые указания, что было обусловлено дефицитом убедительных научных доказательств.
Исследование проводилось в 43 отделениях интенсивной терапии во Франции и включало критически больных пациентов с высоким риском неблагоприятных исходов. Большинство участников страдали септическим шоком и нуждались как в искусственной вентиляции лёгких, так и в вазопрессорной поддержке для поддержания гемодинамики.
Результаты исследования
Первичная конечная точка (летальный исход в течение 90 дней наблюдения) показала, что применение бикарбоната натрия является клинически «нейтральным» с точки зрения выживаемости: статистически значимых различий между группами выявлено не было (62,1% в группе бикарбоната против 61,7% в контрольной группе).
В то же время терапевтическое вмешательство оказало значимое влияние на частоту необходимости проведения KRT: инфузия бикарбоната снизила потребность в диализе с 50% до 35%. Важным оказался и временной фактор: в группе бикарбоната начало KRT откладывалось почти вдвое дольше — в среднем на 31 час, тогда как в контрольной группе этот показатель составлял лишь 16 часов. Эти данные свидетельствуют о том, что бикарбонат выполняет роль эффективного терапевтического «буфера», защищающего пациента от преждевременного инвазивного вмешательства.
Ограничения исследования
Несмотря на методологическую строгость исследования, эксперты указывают на ряд факторов, несколько ограничивающих интерпретацию полученных результатов:
Статистическая мощность: основная критика касается расчёта статистической мощности, ориентированного на выявление 10-процентного абсолютного снижения летальности; столь высокий показатель часто является нереалистичным в клинической практике, что может объяснять отсутствие выявленных меньших, но клинически значимых эффектов.
Дизайн исследования: «открытый» (open-label) дизайн мог повлиять на решения клиницистов относительно начала заместительной почечной терапии, поскольку им было известно, какие пациенты получали бикарбонат.
Современные данные позволяют рассматривать бикарбонат натрия как безопасное терапевтическое средство, которое эффективно снижает потребность в заместительной почечной терапии (KRT) у пациентов с ацидозом и острым повреждением почек.
Источник: JAMA
