Гиперхолестеринемия,это состояние, при котором наблюдается аномально высокий уровень холестерина в крови. Это основной модифицируемый фактор риска сердечно-сосудистой смерти во всём мире, и он остаётся ведущей причиной смертности, несмотря на достижения в лечении и профилактике. В этом интервью мы беседуем с доктором Петером Лансбергом, международно признанным экспертом в области липидологии и основателем Национальной сети липидных клиник Нидерландов, Критериев Липидной клиники Нидерландов для диагностики семейной гиперхолестеринемии (СГХ), а также очень успешной национальной программы скрининга СГХ в Нидерландах. Он поделился своими взглядами на устойчивую недооценку гиперхолестеринемии и критическую роль раннего вмешательства. Доктор Петер делится своей точкой зрения на то, почему профилактика до сих пор с трудом выходит на первый план, обсуждает роль образования пациентов и доверия, а также то, как раннее, целенаправленное вмешательство, особенно в управлении уровнем холестерина, может изменить ход развития заболеваний у пациентов.
Господин Петер, Ваша научная и клиническая работа охватывает десятилетия и фокусируется не только на лечении семейной гиперхолестеринемии, но и на профилактике заболевания, в том числе с помощью скрининга. Как Вы считаете, профилактика требует в большей степени образования или медицины?
Если мы действительно хотим добиться значимого прогресса в области профилактики, необходима широкомасштабная образовательная работа. Прежде всего, врачи, особенно семейные врачи, должны осознавать и подчёркивать важность профилактики. Во-вторых, сами пациенты часто недооценивают или игнорируют её значение. Когда мы говорим о профилактике, мы имеем в виду ключевые факторы образа жизни, такие как питание, курение и употребление алкоголя — все они представляют серьёзные вызовы. Решение этих проблем не может быть исключительно задачей медицинских работников. Необходима поддержка на более высоком уровне — со стороны министерств здравоохранения и государственных институтов. Усиленное, системное внимание к профилактике имеет решающее значение.
Сегодня гиперхолестеринемия по-прежнему остаётся основным «тихим убийцей» во всём мире. Почему она остаётся настолько незамеченной?
Одна из основных проблем — это стабильное недооценивание высокого уровня холестерина как модифицируемого фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний. Наряду с артериальной гипертензией и сахарным диабетом, повышенный уровень ЛПНП-холестерина остаётся одним из ведущих факторов смертности. В отличие от высокого давления или диабета, лечение которых начинается сразу после превышения пороговых значений, холестерин часто остаётся без внимания, если его уровень не является крайне высоким.
Широко распространено заблуждение, что уровень общего холестерина 200 мг/дл является «нормой». На самом деле это лишь среднее значение по популяции, а не биологически безопасный уровень. Атеросклероз может начинаться при гораздо более низких уровнях ЛПНП. Фактически, оптимальный диапазон для ЛПНП-холестерина может находиться в пределах от 50 до 70 мг/дл.
Пациенты часто сопротивляются лечению, когда уровень холестерина ниже 200 мг/дл, поскольку считают этот показатель нормальным. Но «нормальный» не означает «здоровый». Это недоразумение задерживает начало лечения и даёт возможность развиться необратимым повреждениям. Ключевым является раннее управление уровнем холестерина — до развития заболевания — с помощью безопасных и доступных медикаментов.
Холестерин является коренной причиной атеросклероза, который, в свою очередь, повышает риск развития таких заболеваний, как гипертония и диабет. Профилактику следует начинать как можно раньше, так же, как чистить зубы до появления кариеса. Ожидать появления симптомов — значит опоздать. Необходим сдвиг в мышлении как врачей, так и пациентов в сторону раннего вмешательства.
Самолечение, нерегулируемые диеты и прекращение приёма препаратов — очень распространённые явления в Грузии.
— Как объяснить пациенту, что высокий уровень холестерина требует лечения, даже при отсутствии симптомов?
Основная проблема — это отсутствие доверия. Десятилетия назад пациенты безоговорочно следовали рекомендациям врачей. Сегодня социальные сети распространяют убедительную дезинформацию, вызывая замешательство и сомнения. Именно поэтому образование со стороны врачей, медицинских работников и государства имеет решающее значение. Доверие нельзя построить за один разговор. Это требует времени, повторений, открытости и ненавязчивого подхода.
Пациенты часто соглашаются с врачом в клинике, но потом игнорируют рекомендации. Нам нужно признавать это и соответственно адаптировать наше общение. Например, когда я назначаю статины, я говорю: «Если вы почувствуете лёгкие мышечные боли, не волнуйтесь — это может быть признаком того, что препарат работает». Это помогает пациентам чувствовать себя информированными, снижает эффект неожиданности и улучшает приверженность лечению. Построение доверия означает подготовку пациентов, умение их выслушать и сопровождение с ясностью и эмпатией.
Мы часто слышим вопрос: «Что лучше — диета или медикаменты?» Какова ваша позиция? И как следует подходить к пациенту, который доверяет только натуральным методам?
Если кто-то хочет использовать только натуральные методы, он должен полностью посвятить себя натуральному образу жизни: жить на природе, готовить на дровах, ходить пешком везде. Я однажды читал о человеке, который так и поступил: он был страдающим ожирением, с высоким давлением, холестерином и диабетом, и уехал жить в горы. После трёх месяцев ходьбы и простой пищи его здоровье значительно улучшилось. Но это нереально для большинства людей. Мы живём в современном мире с электричеством, автомобилями, отоплением и кондиционированием воздуха — ничто из этого не является «натуральным». Так же, как мы принимаем эти удобства, мы должны признать, что современная медицина предлагает инструменты, такие как медикаменты, которые помогают нам поддерживать здоровье в таких условиях. Например, фтор в зубной пасте предотвращает кариес — то, что натуральные методы не могут делать так эффективно. Эти идеи могут показаться очевидными врачам, но не каждому пациенту. Поэтому доверие имеет решающее значение. Когда пациенты доверяют нам, они становятся более открытыми к рекомендациям, даже если они противоречат их убеждениям. Доверие — это основа изменений.
Обсуждение безопасности статинов продолжается уже много лет.
— Как Вы оцениваете безопасность статинов и что бы Вы сказали скептически настроенному пациенту?
Статины — одни из самых изученных и широко используемых препаратов в мире, ими пользуются более 300 миллионов человек, а клинический опыт насчитывает почти 40 лет. Как и любой лекарственный препарат или даже такие обычные вещества, как арахисовое масло или вода, статины могут вызывать побочные эффекты, но серьёзные случаи встречаются очень редко. Наиболее частая проблема — лёгкая мышечная боль, которая обычно проходит со временем. Продолжение приёма статинов несмотря на незначительные симптомы часто приводит к полному исчезновению боли в течение года. Опасения по поводу того, что статины вызывают диабет, преувеличены. Хотя они могут немного ускорить его развитие у предрасположенных лиц, многие другие широко применяемые препараты имеют такой же эффект. Важно, что статины значительно снижают сердечно-сосудистый риск, особенно у пациентов с диабетом или метаболическим синдромом. Изменения в уровне печёночных ферментов, как правило, временные и не свидетельствуют о реальном повреждении печени. Статины даже безопасно применяются у многих пациентов с заболеваниями печени. Реальные случаи повреждения печени статинами встречаются крайне редко — примерно один на миллион. В целом, статины очень безопасны. Это одни из самых безопасных препаратов в нашем арсенале, и польза от них значительно превосходит возможный вред.
Препараты нового поколения (ингибиторы PCSK9, инклисиран и др.) уже применяются у пациентов с высоким риском.
— Как это меняет клиническую практику?
Эти препараты очень эффективны, но их главная проблема — высокая стоимость. Несмотря на то, что есть хорошие данные по их безопасности на ранних этапах, у нас нет такого же долгосрочного опыта, как со статинами, которые доступны по цене и изучены в течение нескольких десятилетий. Фармацевтические компании активно продвигают новые препараты и часто финансируют исследования, лежащие в их основе. Это может создавать давление и путаницу для врачей. Если бы мы назначали ингибиторы PCSK9 всем, кто подходит по показаниям, система стала бы финансово неустойчивой. Поэтому эти новые препараты следует резервировать для пациентов, которые действительно в них нуждаются — с очень высоким уровнем холестерина или непереносимостью стандартных средств. Для таких пациентов эти терапии могут стать настоящим спасением.
В управлении гиперлипидемией насколько эффективны изменения образа жизни и как часто их необходимо дополнять фармакологическим лечением?
Петер Лансберг: Изменения образа жизни и индивидуально подобранное лечение играют критически важную роль в управлении сердечно-сосудистым риском при гиперлипидемии. Образ жизни является основой: здоровое питание, регулярная физическая активность и поддержание нормальной массы тела необходимы для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В случаях, когда у пациента неправильное питание (например, с высоким содержанием насыщенных жиров или фастфуда), улучшение образа жизни может привести к значительному снижению холестерина и других факторов риска. Однако для многих пациентов одного образа жизни недостаточно для контроля уровня липидов. Здесь на помощь приходит индивидуальное лечение. Стандартные препараты, такие как статины и эзетимиб, эффективны, безопасны, широко доступны и подкреплены надёжными данными клинических исследований. Для пациентов с высоким риском, например, при семейной гиперхолестеринемии или рецидивирующих сердечно-сосудистых событиях, могут применяться новые препараты, такие как ингибиторы PCSK9 или ингибиторы ANGPTL3. Особенно ингибиторы PCSK9 могут использоваться временно — например, после острого коронарного события для агрессивного снижения ЛПНП и стабилизации уязвимых бляшек. Такой краткосрочный интенсивный подход может быть экономически оправданным при последующем поддерживающем лечении стандартными препаратами с целью удержания ЛПНП ниже 70 мг/дл или даже ближе к 50 мг/дл, что сейчас достижимо с помощью современных доступных средств.
Вы работаете с семейной гиперхолестеринемией (СГХ) — заболеванием, которое часто диагностируют слишком поздно. Как следует распознавать её в повседневной практике? И с какого возраста стоит начинать скрининг?
В Нидерландах семейная гиперхолестеринемия (СГХ) стала нашей пятой национальной программой скрининга. Мы использовали генетическое тестирование и метод, называемый каскадным скринингом, начиная с «индексного» пациента, подтверждённого ДНК-диагностикой, а затем обследовали близких родственников. Поскольку СГХ наследуется с вероятностью 50%, такой подход является одновременно практичным и экономически эффективным. В таких странах, как Словения и некоторых регионах Великобритании, теперь проводят проверки уровня холестерина в рамках программ вакцинации детей, что помогает выявлять СГХ на ранней стадии. Если у ребёнка очень высокий уровень холестерина, вероятность того, что это СГХ, составляет 90%. Диагноз подтверждается ДНК-тестом, после чего проводится скрининг семьи в обоих направлениях. Для правильного управления СГХ необходимы: клиническая и генетическая диагностика индексного пациента, каскадный скрининг семей и национальный реестр для отслеживания случаев и результатов лечения.
Это может быть слишком сложным для стран с ограниченными ресурсами, но специализированные липидные клиники появляются по всему миру. Такие центры обеспечивают правильную диагностику и лечение, особенно для пациентов с СГХ, которым показаны препараты, такие как ингибиторы PCSK9. Правительства могут не поддерживать широкое применение дорогостоящих лекарств, но более склонны разрешать лечение, назначенное специалистами. На каждого диагностированного пациента с СГХ приходится до девяти членов семьи, которые могут также иметь это заболевание. Поэтому речь идёт не только о лечении одного человека, но и о выявлении и защите всей семьи.
Какова ваша рекомендация для страны, где генетическое тестирование недоступно для всех? Можно ли при этом проводить эффективный скрининг?
Да, скрининг всё ещё возможен, но без ДНК-тестирования он сложнее. Именно поэтому мы настоятельно продвигали генетическое подтверждение в нашей программе. Без него диагноз может быть неясным, особенно когда уровень холестерина находится на пограничном уровне, например около 200 мг/дл. Пациенты могут испытывать тревогу из-за отсутствия чётких ответов. С генетическим тестированием диагноз становится точным: либо у вас есть мутация, либо нет. Это также помогает направлять каскадный скрининг, так как одна и та же мутация обычно передаётся в семье. Такая ясность делает процесс гораздо более эффективным как для пациентов, так и для врачей.
Нидерланды были одними из первых, кто внедрил национальный скрининг СГХ. Как вы думаете, как маленьким странам следует разрабатывать стратегию, которая ставит превентивные меры выше лечения?
Одной из эффективных долгосрочных стратегий является опыт Японии, где в каждой начальной школе работает диетолог, который помогает готовить традиционные и здоровые блюда. Дети участвуют в приготовлении пищи и с раннего возраста получают образование по вопросам здорового образа жизни, что формирует привычки на всю жизнь — подобно тому, как в маркетинге формируется ранняя привязанность к бренду. Такая модель может дать высокий эффект и окупаемость в области общественного здравоохранения.
В плане скрининга Словения внедрила универсальное тестирование уровня холестерина у детей в возрасте 3–5 лет во время плановых прививок. Если выявляется высокий уровень холестерина, обследуются и члены семьи — это часть практического каскадного скрининга семейной гиперхолестеринемии. Другим ярким примером является Хорватия, где врачебная программа охвата населения организует скрининг артериального давления и липидов в небольших деревнях при поддержке студентов и кампаний по повышению осведомлённости населения. Эти недорогие меры значительно повышают информированность о сердечно-сосудистых рисках и вовлекают местных медработников в повторение подобных инициатив.
Что бы вы сказали молодому врачу, который сталкивается с метаболическими проблемами у пациентов, но не знает, с чего начать? Диета или что-то ещё? Медикаменты?
Во-первых, приобретайте знания — посещайте конференции, читайте обзоры и следите за надёжными источниками актуальной клинической информации. Например, регулярные информационные рассылки по вопросам холестерина и сердечно-сосудистого риска помогут быть в курсе ключевых проблем, таких как диабет, гипертония и управление липидами. Далее, осознайте, насколько распространены эти состояния во многих странах — более 50 % населения имеют диабет, метаболический синдром или находятся в группе риска. Оценивайте ключевые факторы риска у своих пациентов, а затем сосредоточьтесь на их образовании, объясняя важность изменений образа жизни и ценность медикаментозного лечения. Структурированные образовательные программы в группах, включающие мультидисциплинарные команды, могут значительно повысить понимание пациентами своего состояния, мотивацию и долгосрочное соблюдение рекомендаций.
Что для вас означает «хороший врач/профессор» в 2025 году?
Во-первых, хороший врач или профессор должен искренне любить своё дело и проявлять эмпатию к пациентам. Во-вторых, он должен постоянно обновлять свои знания, так как медицина развивается быстро, и учёба никогда не заканчивается. В-третьих, важно работать в поддерживающей среде, которая позволяет обеспечивать доступную и последовательную помощь.
Доверие — ключевой фактор, и оно строится со временем. Как и в дружбе, именно постоянство и искренняя связь делают врача по-настоящему заслуживающим доверия.
