Несмотря на достигнутый прогресс в медицине, инсульт остаётся одной из самых серьёзных угроз для жизни. Риск этого зачастую смертельно опасного состояния резко возрастает у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), которая способствует образованию тромбов. Эти тромбы, попадая в мозг, перекрывают кровоток.
С другой стороны, атеросклероз (образование жировых отложений в стенках артерий) также повышает риск инсульта, поскольку, наряду с сужением просвета сосудов, активирует тромботический каскад.
Стандартный подход к профилактике инсульта, вызванного ФП, заключается в применении пероральных антикоагулянтов (ОАК), направленных на предотвращение внутрисердечного тромбообразования. У пациентов с атеросклерозом, напротив, чаще используются антиагреганты (например, аспирин) для снижения риска инсульта путём подавления агрегации тромбоцитов на атеросклеротических бляшках.
Когда эти две патологии сочетаются, врачи сталкиваются со сложной дилеммой: как предотвратить инсульт, не повышая риск кровотечений? Современные клинические рекомендации не дают чётких указаний для решения этой проблемы.
Исследование ATIS-NVAF
В связи с существующей неопределённостью возникла необходимость определить, какая антитромботическая стратегия обеспечивает реальную клиническую пользу у пациентов с высоким риском. Исследование ATIS-NVAFчастично разрешает эту терапевтическую дилемму.
Цель исследования — оценить, какой режим антитромботической терапии является более эффективным: монотерапия ОАК или их комбинация с антиагрегантами. Работа была сосредоточена на профилактике рецидива церебральной ишемии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (НВФП) и атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (ASCVD).
Исследование проводилось в 41 медицинском центре Японии и включало 316 пациентов, недавно перенёсших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) и одновременно страдавших НВФП и ASCVD.
Пациенты были случайным образом разделены на две группы:
монотерапия ОАК (только антикоагулянт),
комбинированная терапия (ОАК + антиагрегант).
Назначение конкретных антитромботических препаратов и их дозировок осуществлялось лечащими врачами, что отражало реальную клиническую практику. Наблюдение за пациентами продолжалось в течение двух лет с мониторингом повторных ишемических событий, сердечно-сосудистых осложнений и геморрагий.
Результаты исследования
При сравнении общей частоты ишемических сердечно-сосудистых событий и тяжёлых кровотечений значимых различий между двумя группами не выявлено.
Частота комбинированной терапии составила 18%.
При монотерапии ОАК — 20%.
Однако комбинированная терапия существенно увеличила риск кровотечений:
Тяжёлые кровотечения наблюдались у 9,4% пациентов в группе комбинированного лечения против 5,6%при монотерапии.
Некритичные, но клинически значимые кровотечения встречались в два раза чаще в группе комбинации препаратов.
Таким образом, кровотечения стали основным фактором риска. Среди серьёзных осложнений преобладали желудочно-кишечные и внутричерепные кровоизлияния. Высокая частота геморрагий на фоне двойной антитромботической терапии может перевешивать потенциальную пользу в профилактике эмболических инсультов.
Ограничения исследования
Открытый дизайн (когда назначение терапии известно и врачу, и пациенту) может влиять на регистрацию побочных эффектов.
Индивидуальный подбор препаратов и дозировок привёл к неоднородности выборки.
В конечном итоге результаты исследования ставят под сомнение целесообразность рутинного применения комбинированной антитромботической терапии для вторичной профилактики ишемического инсульта у пациентов с НВФП и ASCVD. Это открытие поможет упростить терапевтические протоколы и улучшить исходы лечения пациентов.
Источник: Jama Neurology
