Настоящее исследование Фонда «Куратіо Интернешнл» рассматривает историю и текущие вызовы Программы универсального здравоохранения.
Во многих странах, включая Грузию, люди по-прежнему сталкиваются с трудностями при оплате медицинской помощи, несмотря на усилия государств по достижению всеобщего охвата здравоохранением (UHC). Идея универсального охвата проста: каждый должен иметь возможность получить необходимое лечение и лекарства, не рискуя оказаться за чертой бедности. Однако на практике эта цель труднодостижима, особенно когда самые большие расходы — например, на лекарства — приходится оплачивать из собственного кармана.
В Грузии покупка лекарств долгое время была одной из основных причин финансовых трудностей семей. На протяжении многих лет домохозяйства тратили около 70% своих медицинских расходов только на лекарства — значительно больше, чем в большинстве других стран. Больше всего страдали бедные семьи, которым зачастую приходилось выбирать между лечением и базовыми потребностями. Осознав масштаб проблемы, грузинское правительство в 2017 году запустило Программу лекарственного обеспечения пациентов с хроническими заболеваниями, чтобы помочь людям с долгосрочными заболеваниями получать необходимые лекарства по более доступным ценам.
Программа была создана, чтобы сделать жизненно важные препараты для лечения хронических заболеваний более доступными. Эти болезни — диабет, сердечно-сосудистые заболевания, астма и хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — длительны и требуют постоянного лечения. Без регулярного доступа к лекарствам здоровье пациентов ухудшается, а их семьи сталкиваются с серьёзными финансовыми трудностями. В Грузии хронические заболевания являются причиной более 90% смертей, и эта нагрузка, вероятно, будет расти по мере старения населения.
В исследовании проанализировано, как Программа лекарственного обеспечения хронических заболеваний (далее — CDMP) развивалась после своего запуска, какие улучшения принесла и с какими трудностями сталкивается по сей день.
Как показало исследование, программа начиналась скромно. В первый год она предлагала льготные лекарства для людей с болезнями сердца, диабетом 2-го типа и заболеваниями лёгких, такими как астма. За следующие несколько лет список расширился и включил заболевания щитовидной железы, эпилепсию, болезнь Паркинсона и недавно глаукому. Также расширился круг получателей. Изначально программа охватывала только социально уязвимые семьи. Позже льготы были распространены на пенсионеров, людей с инвалидностью и другие группы, сталкивающиеся с финансовыми и медицинскими трудностями.
Однако принцип отбора лекарств для программы создал ряд проблем. С самого начала власти стремились максимально снизить расходы, выбирая самые дешёвые препараты, часто с одним действующим веществом вместо более эффективных комбинированных средств. Такой подход понятен для страны с ограниченными ресурсами, но он привёл к тому, что многие пациенты были недовольны качеством получаемых лекарств. Врачи также сообщали, что некоторые пациенты покидали программу, считая препараты менее эффективными, чем те, что можно купить за собственные деньги.
Ещё одной проблемой ранних лет были строгие лимиты на сумму, которую государство готово было возместить за лекарства каждому пациенту. После достижения годового лимита люди вынуждены были платить полную стоимость до конца года. Эти ограничения не соответствовали реальным медицинским потребностям и часто исчерпывались за считаные месяцы. Многие пациенты жаловались, что им приходилось ждать следующего года, чтобы снова получить помощь. Лишь после продолжительных обсуждений между Минздравом и Минфином эти ограничения были сняты в 2024 году. Это стало одним из ключевых улучшений программы, дав пациентам возможность получать лекарства без перерывов в течение всего года.
Изначально закупкой и распределением лекарств занималось государство через несколько контрактных аптек. Эта централизованная система вскоре столкнулась с логистическими проблемами: лекарства часто отсутствовали в наличии, поставки были медленными, а часть препаратов успевала истечь до попадания к пациентам. В 2020 году государство изменило подход и заключило партнёрство с частными аптечными сетями по всей стране. Это решение полностью изменило доступ пациентов к лекарствам. Теперь человек может прийти почти в любую аптеку, предъявить электронный рецепт и получить льготный препарат, а аптека позже получает компенсацию от государства. Такое государственно-частное партнёрство значительно улучшило доступность лекарств, особенно в сельских районах, и решило большинство прежних проблем с перебоями и задержками.
Параллельно Минздрав внедрил новые цифровые системы для отслеживания движения лекарств — от импорта до продажи — и мониторинга цен и наличия препаратов. Эти системы сделали процесс более прозрачным и эффективным, хотя анализ данных по-прежнему занимает много времени и в значительной степени зависит от человеческого ресурса.
Результаты реформ оказались внушительными. Число людей, пользующихся программой, резко увеличилось. В 2024 году около 390 000 человек — примерно 14% взрослого населения Грузии — получали лекарства через CDMP. Государственные расходы выросли с полумиллиона лари в 2017 году до почти 60 млн лари в 2024 году. Самое важное — пациенты теперь могут получать назначенные лекарства круглый год, не опасаясь, что льготы закончатся раньше времени.
Несмотря на успехи, проблемы остаются. Одной из главных является то, что принятие решений всё ещё сильно зависит от политических факторов, а не от технических критериев. Комитет, который отвечает за выбор лекарств и установление приоритетов, обладает ограниченной независимостью, и по-прежнему ощущается нехватка специалистов в области фармакоэкономики и доказательной политики. Бюджирование часто основывается на прошлых расходах, а не на прогнозировании будущих потребностей, что усложняет планирование и иногда приводит к неэффективности.
Другой вызов — низкая осведомлённость и недоверие населения. Опросы показывают, что хотя информированность о программе выросла — с 10% населения в 2017 году до почти 47% в 2023 году — многие люди, особенно в сельских районах и среди этнических меньшинств, всё ещё не знают, что могут получить помощь. Врачи и фармацевты могли бы сыграть ключевую роль в распространении информации, но делают это не всегда. Некоторые даже могут отговаривать пациентов от использования государственных препаратов, поскольку получают больше дохода от продажи коммерческих альтернатив. Государство внедрило электронные рецепты и обязало фармацевтов предлагать пациентам три самых дешёвых варианта лекарств, но контроль за исполнением остаётся неполным.
Недостаток ориентации на потребности пациента также сохраняется. Программа всё ещё в большей степени сосредоточена на контроле затрат, чем на обеспечении того, соответствуют ли лекарства клиническим потребностям пациентов. Больший акцент на опыте пациента и использовании международных инструментов, таких как оценка медицинских технологий (HTA), мог бы повысить эффективность распределения ресурсов и помочь пациентам получать наиболее подходящее лечение.
Сравнение прогресса Грузии с другими странами даёт полезную перспективу. Многие соседние страны — Армения, Азербайджан, Кыргызстан и Молдова — всё ещё сталкиваются с серьёзными трудностями в обеспечении населения доступными амбулаторными лекарствами. В то же время такие страны, как Бразилия, Таиланд и Украина, добились значительного расширения лекарственного обеспечения и улучшения финансовой защиты благодаря сильному управлению, прозрачному ценообразованию и систематической оценке, какие лекарства действительно стоит покрывать государству. Грузия движется в правильном направлении, но ей нужно продолжать укреплять институты и развивать профессиональные кадры, чтобы добиться аналогичных результатов.
Чтобы программа реализовала свой потенциал, необходим ряд шагов. Правительству следует уделять больше внимания принятию решений на основе данных и доказательств при выборе лекарств и установлении цен. Важно чётко распределить роли между ведомствами, чтобы снизить бюрократию и ограничить политическое вмешательство. Инвестиции в подготовку специалистов — фармакоэкономистов, аналитиков данных и врачей первичного звена — также значительно укрепят систему. На уровне сообществ целевые информационные кампании — особенно на негрузинских языках — помогут большему числу людей узнать о своих правах и воспользоваться программой.
Грузинский опыт показывает, что достижение универсального охвата здравоохранением — это не только вопрос политической воли или финансирования. Это также требует эффективной организации, прозрачности, качественных данных и активного участия врачей и пациентов. Программа лекарственного обеспечения хронических заболеваний уже сделала медицинскую помощь более доступной для сотен тысяч людей. Если продолжить решать её основные проблемы — особенно в области управления, информированности и кадрового потенциала — программа может стать примером для других стран, стремящихся обеспечить население жизненно важными лекарствами.
Прогресс последних восьми лет реален, хотя работа далеко не завершена. Если государство продолжит инвестировать в людей, системы и прозрачность, программа сможет стать основой справедливой и устойчивой системы здравоохранения — системы, где никто не остаётся без лечения из-за того, что не может купить лекарство.
Авторы: Алиса Цуладзе, Акаки Зоидзе, Нино Котрикадзе, Янина Штауке, Георгий Гоцадзе
