В эпоху, когда медицинский прогресс зачастую опережает структуры, призванные его поддерживать, вопрос о том, как эффективно готовить врачей, приобретает особую актуальность. Последипломное медицинское образование отражает эти непрерывные изменения и должно находить баланс между передовыми научными достижениями и практическими требованиями систем здравоохранения, политики и реальных человеческих потребностей. Именно эти вызовы легли в основу Симпозиума GAMS–UEMS по последипломному медицинскому образованию и непрерывному профессиональному развитию, прошедшего в Тбилиси, который создал пространство для преодоления разрывов в знаниях и содействия продвижению Грузии к европейским стандартам и лучшим практикам.
Будучи психиатром, педагогом и офицером UEMS по европейским и международным делам, д-р Марк Херманс привносит уникальный взгляд на эту сложную задачу. В интервью он объясняет, что значимые изменения заключаются не столько в громких заявлениях, сколько в последовательных, взвешенных реформах. Размышляя о разнообразии подходов к медицинскому управлению в Европе и преимуществах трансграничного сотрудничества, д-р Херманс подчеркивает, что подлинный прогресс рождается из терпения, честного диалога и взаимного уважения, а не из спешки или директив «сверху вниз».
Как UEMS взаимодействует с европейскими законодателями, чтобы сделать реформы медицинского образования и профессионального развития приоритетом в странах с проблемами в структуре последипломных систем, обеспечивая соответствие медицинских специалистов международным стандартам?
Это подразделение в составе UEMS было создано около двух лет назад. Ранее я занимал другие должности в союзе, а затем принял на себя эту роль. Чтобы понять нашу работу, важно осознать, что сфера общеевропейских реформ медицинского образования в рамках ЕС долгое время оставалась без должного внимания. UEMS всегда стремился активно участвовать в обсуждениях с политиками, предоставляя ценный экспертный вклад, однако исторически добиться того, чтобы вопросы здравоохранения прочно заняли место в повестке ЕС, становилось все сложнее.
Пандемия COVID-19, однако, стала серьезным сигналом к пробуждению. Она выявила отсутствие целостной европейской политики в области здравоохранения и подчеркнула значительное разнообразие национальных систем. Каждая страна ЕС имеет собственные программы подготовки, модели оказания медицинской помощи и профессиональные роли, с принципиальными различиями в том, как обучаются и интегрируются врачи первичного звена. Несмотря на традиционно высокие стандарты в Западной Европе, мы стали свидетелями примечательного обмена лучшими практиками, при котором страны Центральной и Восточной Европы, а в последнее время и другие, такие как Украина, не только перенимают ценные западные инновации, но и сохраняют и распространяют сильные стороны собственных моделей.
При этом UEMS остается далеко не политически влиятельной структурой. У нас нет политической аффилиации или формального влияния. Около двух лет назад Расширенный исполнительный комитет UEMS признал насущную необходимость углубления взаимодействия с европейскими политиками. Если ранее наши контакты с Европейской комиссией были минимальными и носили скорее поверхностный, символический характер, то активное установление и развитие отношений с членами Европейского парламента (MEP) стало моей первоочередной задачей. Первоначальные обращения вызывали вежливый интерес, но редко приводили к дальнейшим шагам. Приглашения в основном касались мероприятий по вопросам психического здоровья — области, хорошо мне знакомой по предыдущим руководящим ролям в UEMS. Недавнее ужесточение правил доступа в Европейский парламент сделало содержательное взаимодействие еще более сложным, требуя специальных приглашений и ограничивая вход, особенно в условиях повышенных требований безопасности.
Несмотря на эти препятствия, я использую каждую возможность для встреч с депутатами, работающими в сфере здравоохранения и образования — двух наших ключевых направлениях. Помимо прямого политического взаимодействия, UEMS получает поддержку благодаря усилиям коллег, таких как Изабель Дюмен, которая поддерживает постоянный контакт с Европейской комиссией и отслеживает инициативы, значимые для нашей деятельности. Например, участие в форумах, подобных недавнему мероприятию Европейской федерации боли, помогает нам понимать новые научные данные и повышать нашу узнаваемость, даже если PR-деятельность в здравоохранении зачастую ограничена.
Одним из самых больших разочарований для меня является широко распространенный скептицизм среди политиков в отношении экспертности медицинских работников. Это стало особенно очевидно для меня на личном опыте. Когда я однажды обсуждал с министром здравоохранения острую нехватку детских психиатров, она отмахнулась от моих слов, сочтя их проявлением корпоративного интереса. Я ответил, что родители детей, находящихся в листах ожидания, испытывают те же самые срочные потребности. К сожалению, это наглядно демонстрирует более широкую проблему во взаимодействии с политиками, которые часто не верят или не до конца понимают реальности медицинского сообщества. Пациенты и их семьи обладают куда большим влиянием на политиков, поскольку они являются избирателями.
Именно это наблюдение побудило UEMS усилить сотрудничество с Европейским форумом пациентов (EPF). Хотя EPF в основном сосредоточен на доступе к лекарственным средствам и регулировании, а не на подготовке кадров, совместная работа усиливает наш общий эффект за счет представления научных доказательств. В отличие от некоторых организаций, получающих финансирование от индустрии, UEMS остается свободным от таких финансовых связей, сохраняя независимость и приверженность исключительно развитию последипломного образования, непрерывного профессионального развития, качества практики и профессиональных стандартов.
С какими основными трудностями сталкивается UEMS, отстаивая интересы медицинских специалистов на европейском уровне, особенно в условиях разнообразия национальных систем здравоохранения?
Ключевая проблема для UEMS заключается в том, чтобы наш голос был услышан и принят во внимание среди множества конкурирующих позиций в европейском здравоохранении. Различные группы интересов и политические партии имеют собственные повестки, приоритеты и устоявшиеся сети влияния. Ориентироваться в этом сложном ландшафте, одновременно защищая интересы медицинских специалистов, крайне непросто.
Две критически недофинансированные области в рамках ЕС усугубляют эту ситуацию: подготовка кадров в здравоохранении и научные исследования. Дефицит подготовки затрагивает широкий спектр медицинских работников, включая психологов и медицинских сестер, и вносит существенный вклад в кадровый дефицит по всей Европе. В то же время Европа отстает в реализации крупных исследовательских инициатив в здравоохранении, многие из которых сосредоточены в США или Азии и движимы крупными фармацевтическими компаниями. Это ограничивает влияние Европы на повестку инноваций в здравоохранении.
Кроме того, в ряде стран системы здравоохранения могут превращаться в своего рода «посадочные площадки» для политиков на завершающем этапе их карьеры, предлагая им позиции в советах больниц или страховых комитетах. Хотя некоторые из них действительно обладают экспертизой и стремлением улучшить здравоохранение, другие используют эти роли для продвижения партийных линий или аффилированных исследовательских интересов. Такое наложение политической и институциональной сложности часто заглушает последовательную и целенаправленную адвокацию в сфере подготовки и развития специалистов.
Несмотря на эти препятствия, мы сохраняем оптимизм. История показывает, что кризисы нередко становятся катализаторами значимых реформ. Все чаще пациенты становятся мощными агентами изменений, и их голос звучит для политиков все громче. Объединяясь с пациентскими организациями и демонстрируя ключевую роль медицинских специалистов в обеспечении качественной помощи, UEMS стремится использовать этот импульс для эффективного влияния на политику и приоритеты финансирования.
Как UEMS подходит к проблеме миграции медицинских кадров из стран с более низким уровнем признания подготовки, таких как Грузия, обеспечивая справедливые возможности для этих специалистов?
Миграция медицинских кадров — это хорошо известная и сложная проблема в масштабах всего Европейского союза. Многочисленные исследования и проекты, финансируемые ЕС, при поддержке самого медицинского сообщества, освещали этот вопрос. Недавно Всемирная организация здравоохранения определила Грузию как одну из ведущих стран-источников мигрирующих медицинских специалистов — примечательный факт, учитывая относительно небольшой размер страны, но необычно высокую плотность аккредитованных медицинских школ.
Быстрое расширение медицинского образования в Грузии вызывает обеспокоенность как в отношении возможностей клинической подготовки, так и общего качества системы здравоохранения. В результате грузинские медицинские специалисты, стремящиеся работать за рубежом — часто в таких странах, как Германия, — сталкиваются с ограничениями в полном признании их квалификаций и компетенций. Эта ситуация не является уникальной для Грузии. Внутри ЕС медицинские дипломы формально признаются во всех государствах-членах, а также в Великобритании, Норвегии и Исландии. Однако признание диплома не всегда гарантирует право на практику без дополнительных условий. Например, во многих странах требуется владение местным языком, что представляет собой серьезное препятствие.
В Бельгии, где я являюсь членом фламандского комитета по признанию психиатров, языковой вопрос стоит особенно остро. Только в Брюсселе работают специалисты более чем из 180 национальностей. Мы получаем заявления от кандидатов, не владеющих местными языками (нидерландским, французским или немецким), что затрудняет эффективную оценку и оказание помощи пациентам. Хотя соискатели часто представляют сильные академические рекомендации из своих стран, правовые рамки лицензирования в конечном итоге имеют приоритет в целях обеспечения безопасности пациентов.
Проблемы миграции затрагивают и студентов-медиков. В Бельгии, например, ограничено число новых врачей-стажеров в год с квотами для нидерландо- и франкоязычных кандидатов. Даже успешная сдача экзаменов не гарантирует зачисления из-за этих лимитов. Многие студенты обходят эти ограничения, обучаясь в других странах, таких как Румыния, а затем возвращаются для продолжения подготовки, что создает дополнительные регуляторные сложности.
Миграционные потоки обычно направлены из Центральной Европы в такие страны, как Германия или Австрия, из Франции — во франкоязычную Канаду, а из Северной Европы — в англоязычные страны, такие как Великобритания, Австралия или США. Несмотря на очевидность этих тенденций, UEMS не обладает полномочиями контролировать миграцию или количество обучающихся в отдельных специальностях. Хотя исследования рассматривали стимулы для удержания медицинских работников в странах-источниках, такие инициативы в значительной степени остаются нереализованными.
Для Грузии важную роль играют и финансовые факторы: иностранные студенты платят более высокую плату за обучение, обеспечивая доход университетам и стимулируя местную экономику, что создает сложный баланс между удержанием собственных студентов и привлечением международных обучающихся.
Один из трех ключевых принципов UEMS — это практико-ориентированные проекты, а не только идеи или темы для обсуждения. Могли бы вы подробнее объяснить, что подразумевается под этим принципом?
Когда профессор Василиос Папалойс говорит о практико-ориентированных проектах, он имеет в виду конкретные инициативы, которые UEMS не только запускает, но и доводит до завершения. Например, в настоящее время мы организуем экзамены по различным медицинским специальностям с целью стандартизации и повышения качества подготовки. В перспективе у нас запланирован Конгресс в 2026 году в Лёвене, где будут представлены многие такие конкретные достижения.
Василиос привносит практический, «средиземноморский» подход, сформированный его хирургическим опытом. Он считает, что UEMS должен демонстрировать четкие, наглядные результаты — показывать, чего мы достигли, подобно тому, как демонстрируют улучшение функции почек у пациента после трансплантации. Это несколько контрастирует с европейской политической сценой, где для влияния зачастую важнее видимость и напористость, чем конечный результат.
Исторически Постоянный комитет европейских врачей (CPME) был более политически активен, чем UEMS, извлекая выгоду из напористого руководства, выстроившего прочные связи с Европейской комиссией. Их подход сочетал британский прагматизм с немецкой напористостью, создавая у политиков ощущение незаменимости проектов и голоса CPME. UEMS же традиционно был более сдержанным, сосредоточенным на своих корнях как организации клиницистов, а не политического игрока. Хотя это означает отсутствие «громкого голоса» или явного политического веса, такой подход позволяет нам добиваться медленных, но значимых изменений, основанных на клинической экспертизе.
Какой конкретный шаг, реально осуществимый для стран с более слабыми образовательными системами, вы считаете наиболее значимым для долгосрочных изменений в последипломном медицинском образовании?
Один из фундаментальных принципов подготовки в психиатрии, применимый и к последипломному медицинскому образованию в целом, можно выразить советом: «начинай с малого и двигайся постепенно». Это означает старт с небольших, управляемых шагов с постепенным наращиванием усилий и тщательным мониторингом результатов. При проведении реформ медицинских педагогов и политиков следует поощрять выходить за рамки первых впечатлений. Посещение других стран с целью изучения их опыта и сбор обратной связи имеют ключевое значение.
Важно, чтобы реформы учитывали готовность образовательных учреждений, включая подготовленность преподавательского состава и инфраструктуру. Крайне необходимо взаимодействие с государственными органами, курирующими образование, особенно с теми, кто отвечает за финансовые аспекты, такие как возмещение расходов в здравоохранении. Без этого реформы рискуют стать фрагментарными или неэффективными. Например, когда врачи общей практики оказывают первичную помощь, но не имеют формального признания в качестве семейных врачей, это может приводить к неоднородному уровню практики и различиям в системе возмещения. Это наглядный пример рисков поспешных реформ без всестороннего вовлечения заинтересованных сторон.
Поэтому ключевым является поэтапный подход с участием всех стейкхолдеров: установить реалистичные сроки, обеспечить готовность всех сторон и избегать поверхностных мер, создающих лишь видимость прогресса без реальных улучшений.
Могли бы вы рассказать о текущих или планируемых проектах ЕС, направленных на непрерывное профессиональное развитие и стандартизацию компетенций?
Если дать короткий и честный ответ — в настоящее время мне не известно о крупных проектах ЕС, которые бы комплексно решали эти задачи. Одним из примечательных примеров является исследовательская группа Panacea, чью работу я нахожу особенно интересной. Они проводят обучение, помогающее медицинским специалистам лучше понимать эффекты плацебо и ноцебо — их механизмы, способы распознавания и клиническое значение. Такие инициативы выглядят многообещающими, но остаются относительно малоизвестными за пределами узкоспециализированных кругов.
Более широкой проблемой, влияющей на осведомленность и вовлеченность в инициативы ЕС в области здравоохранения, является ограниченный финансовый вклад стран-членов. Многие инвестируют лишь скромные средства — порядка 300 евро на душу населения в год — в европейские институты. В Бельгии мои коллеги нередко задаются вопросом, почему европейская политика подвергается критике, если при таких умеренных инвестициях достигается высокая институциональная эффективность, порой превосходящая национальные правительства.
Что касается непрерывного профессионального развития в целом, ЕС поддерживает его и признает его важность. Однако амбициозные инициативы, такие как создание общеевропейского профессионального реестра, сталкиваются с серьезными препятствиями, прежде всего связанными с регулированием конфиденциальности и защитой данных. Политики, как правило, доверяют тому, что врачи самостоятельно занимаются непрерывным медицинским образованием. Однако на практике некоторые коллеги выполняют лишь минимальные требования, что указывает на разрыв между намерениями и реализацией. Хотя вера во влияние UEMS обнадеживает, реалистично следует признать, что значительная часть этих вызовов находится в зоне ответственности национальных правительств.
Какой совет вы могли бы дать странам, которым сложно быть услышанными и продвигать значимые изменения на государственном уровне в сфере последипломного медицинского образования?
Вы абсолютно правы — большинство проблем последипломного медицинского образования напрямую относятся к компетенции национальных правительств. Поскольку эти вопросы часто находятся в национальной юрисдикции, добиться гармонизации на европейском уровне или обеспечить, чтобы страны с более слабыми системами могли эффективно отстаивать свои позиции, крайне сложно.
Говоря о советах, я предпочитаю обращаться к людям, а не к странам. Для тех, кто стремится быть услышанным, я твердо убежден, что самые сильные голоса принадлежат пациентам. Мобилизация пациентской адвокации может существенно повлиять на политиков, которые в конечном итоге ориентируются на своих избирателей. Еще одним практическим, хотя и несколько неформальным фактором, является влияние личных связей с государственными чиновниками. Например, около двадцати лет назад медицинская помощь детям с физическими ограничениями резко улучшилась в одной стране после того, как стало известно, что у тогдашнего министра здравоохранения есть ребенок с инвалидностью. Эта личная связь привлекла внимание, субсидии и обновление инфраструктуры, которых ранее не хватало.
К сожалению, подобная адресная адвокация часто обходила стороной психиатрическую помощь, поскольку в ней сложнее продемонстрировать наглядные результаты, характерные для таких специальностей, как кардиология или нефрология. Тем не менее значение психиатрии остается критически важным. Привлечение влиятельных общественных акторов, таких как университеты, наряду с пациентскими организациями и государственными министрами, может создать мощную коалицию. Когда академическое сообщество и государство объединяются в поддержке инициатив, они набирают импульс и становятся практически неостановимыми. В ряде стран такая синергия уже приносит ощутимые результаты.
Помимо долгосрочных стратегий, какие практические, краткосрочные шаги могут предпринять грузинские медицинские учреждения при поддержке UEMS для быстрого повышения качества подготовки, оценки и аккредитации?
Первый практический шаг, на мой взгляд, — пригласить меня и организовать поездку по Грузии. Ничто не заменит личного опыта. Советы, даваемые на расстоянии — «почему бы вам не сделать это?» или «вы думали о том?» — имеют ограниченную ценность. Подлинное понимание местного контекста формируется только при непосредственном наблюдении за практикой здравоохранения и образования. Никогда не стоит недооценивать интеллект и преданность людей, работающих в медицине — студентов, врачей и преподавателей. Опыт часто приходит поздно, когда, оглядываясь назад, думаешь: «Нам следовало подойти к этому иначе».
Чтобы лучше понять контекст, я недавно приобрел книгу Рональда Григора Суни The Making of the Georgian Nation. Мне показалось, что она поможет лучше узнать вашу страну. Меня особенно поразило, что эффект любых реформ — будь то в образовании или здравоохранении — в значительной степени зависит от местных убеждений, установок и повседневных практик. Например, в Хорватии используют сетку, устанавливаемую над кроватью пациента, вместо жестких фиксаций запястий и лодыжек — практика, которая удивила моих хорватских коллег, когда они узнали о бельгийских методах. Эти различия обусловлены скорее культурным мышлением, чем исключительно медицинской эффективностью.
Аналогично, восприятие вмешательств — будь то инъекция или физическое ограничение — имеет разное значение в зависимости от личного или культурного опыта. То, что для одного человека является источником дистресса, для другого может восприниматься как форма комфорта.
