Рекомендации ACC/AHA 2026 года представляют собой всестороннее обновление рекомендаций 2018 года и в настоящее время охватывают весь спектр дислипидемий — холестерин липопротеинов низкой плотности (LDL-C), гипертриглицеридемию и липопротеин(а) (Lp(a)). Основным приоритетом этих междисциплинарных рекомендаций является раннее вмешательство и снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний на протяжении всей жизни.
С этой целью в документе используется калькулятор PREVENT-ASCVD (профилактика атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний) для уточнения риска, а также предусматривается достижение целевых уровней LDL-C и не-ЛПВП-холестерина (non-HDL-C). Рекомендации поддерживают широкое использование биомаркеров (apoB и Lp(a)) и расширение показаний к не-статиновой терапии на основании новейших клинических исследований (CVOT).
Особое внимание уделено специфическим популяциям и стратегиям преодоления терапевтической «инерции». Структура документа ориентирована на приоритет обсуждения риска между врачом и пациентом, оптимизацию образа жизни и внедрение персонализированной фармакотерапии в зависимости от абсолютного риска.
Определения и классификации
Определения дислипидемии
Рекомендации устанавливают стандартизированные определения дислипидемий, которые напрямую и причинно связаны с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ASCVD). Повышенный уровень LDL-C определяется как ≥130 мг/дл (3,4 ммоль/л) в общей популяции, тогда как у лиц высокого риска этот порог снижается до ≥100 мг/дл (2,6 ммоль/л). Если показатель достигает или превышает ≥190 мг/дл (4,9 ммоль/л), это указывает на тяжёлую гиперхолестеринемию, часто обусловленную семейной формой заболевания.
Ещё одним надёжным маркером является non-HDL-C (общий холестерин минус HDL-C). Уровень ≥130 мг/дл (3,4 ммоль/л) указывает на высокий риск, особенно при уровне триглицеридов (TG) в диапазоне 150–499 мг/дл. В этих условиях точное количество атерогенных частиц наилучшим образом отражает аполипопротеин B (ApoB) (≥130 мг/дл или 1,3 г/л).
Гипертриглицеридемия подразделяется на три категории: умеренная (150–499 мг/дл [1,7–5,6 ммоль/л]), тяжёлая (500–999 мг/дл [5,6–11,2 ммоль/л]) и крайне тяжёлая (≥1000 мг/дл [≥11,3 ммоль/л]). С клинической точки зрения критически важно, что риск развития панкреатита резко возрастает при значениях выше 500 мг/дл.
Липопротеин(а) заслуживает отдельного внимания: его высокий уровень (≥50 мг/дл или 125 нмоль/л) встречается у одной пятой населения и обусловливает кратное увеличение риска ASCVD. На этом фоне низкий уровень HDL-C (<40 мг/дл у мужчин, <50 мг/дл у женщин) остаётся важным фактором риска, хотя его коррекция является вторичной задачей после достижения целевых уровней LDL-C.
Категории риска ASCVD
В процессе стратификации риска рекомендации используют формулы PREVENT-ASCVD, позволяющие прогнозировать риск на 10 и 30 лет. На основе полученных данных пациенты распределяются на пять основных категорий: низкий (<3%), пограничный (3%–<5%), промежуточный (5%–<7,5%), высокий (7,5%–<20%) и очень высокий (≥20%) риск.
Наряду с этими показателями важную роль в принятии решений играют факторы, усиливающие риск. К ним относятся семейный анамнез преждевременного ASCVD, метаболический синдром, хронические воспалительные заболевания, ВИЧ-инфекция и повышенные уровни Lp(a)/apoB. Тяжёлая гиперхолестеринемия (HeFH/HoFH) и субклинический атеросклероз (CAC ≥100 AU) требуют особого внимания, так как автоматически переводят пациента в категорию очень высокого риска.
Аналогично, после инфаркта миокарда, инсульта или реваскуляризации пациент также относится к категории очень высокого риска. Эта классификация является приоритетной и больше не зависит от исходных уровней липидов.
Оценка и диагностика
Первичная оценка липидного профиля
Для взрослых в возрасте 20 лет и старше рекомендуется универсальное определение липидного профиля каждые 4–6 лет. Для первичной оценки достаточно не натощак выполненного анализа, включающего общий холестерин, HDL-C, триглицериды (TG), расчётный LDL-C и non-HDL-C.
Переход к исследованию натощак необходим, если уровень триглицеридов после еды ≥400 мг/дл. Также исследование натощак требуется при подозрении на генетические нарушения или у детей с отягощённым семейным анамнезом.
LDL-C рассчитывается по формуле Мартина–Хопкинса при уровне TG ниже 400 мг/дл. При превышении этого порога требуется прямое лабораторное определение. Кроме того, показатель non-HDL-C должен обязательно указываться во всех лабораторных отчётах, так как он изменяется параллельно с apoB при гипертриглицеридемии.
Определение ApoB (COR 2a) клинически оправдано при уровне TG 150–499 мг/дл и наличии расхождения с LDL-C. Его измерение также приоритетно при сахарном диабете или при пересмотре категории риска пациента. Основное преимущество ApoB перед non-HDL-C заключается в более точном отражении количества атерогенных частиц, что делает его лучшим клиническим ориентиром для интенсификации терапии.
Согласно современным рекомендациям, универсальный скрининг Lp(a) (COR 1) рекомендуется хотя бы один раз в жизни. Желательно выражение показателя в нмоль/л или мг/дл. Клинически значимым считается уровень ≥125 нмоль/л (50 мг/дл). В таких случаях требуется более интенсивное управление LDL-C и другими модифицируемыми факторами риска (например, артериальным давлением или диабетом). Рутинное повторное тестирование не требуется и проводится только при назначении ингибиторов PCSK9 или липопротеинового афереза.
Оценка вторичных причин
Перед началом лечения крайне важно выявить состояния, которые могут вторично влиять на липидный профиль. К таким факторам относятся гипотиреоз, нефротический синдром, заболевания печени, сахарный диабет, ожирение и избыточное употребление алкоголя. Также следует учитывать влияние некоторых лекарственных препаратов, таких как эстрогены и кортикостероиды. Эти причины выявляются на основании анамнеза, физикального обследования и целевых лабораторных исследований (TSH, креатинин, HbA1c, ALT/AST).
Образ жизни и немедикаментозное лечение
Диетические вмешательства
Основой является кардиопротективная диета. Она включает овощи, фрукты, цельнозерновые продукты, бобовые, орехи, рыбу и птицу. При этом необходимо строго ограничить насыщенные жиры (<6% калорий), трансжиры, переработанное мясо, добавленные сахара и рафинированные углеводы. Средиземноморская диета и диета DASH снижают LDL-C на 10–15% и триглицериды на 10–20%.
При тяжёлой гипертриглицеридемии требуется особый подход. Для профилактики панкреатита у пациентов с FCS применяется диета с очень низким содержанием жира (<15% калорий, <20 г/сут). При уровне TG ≥500 мг/дл необходимо полностью исключить алкоголь.
Физическая активность
Регулярные аэробные нагрузки (150 минут умеренной или 75 минут высокой интенсивности в неделю) снижают TG на 10–20% и повышают HDL-C на 5–10%. Аэробная активность эффективно дополняется силовыми тренировками. Кроме того, снижение массы тела напрямую связано с липидным профилем: уменьшение веса на 1 кг снижает уровень триглицеридов примерно на 4 мг/дл.
Стратегии первичной профилактики
Общая первичная профилактика у взрослых 30–79 лет с уровнем LDL-C 70–189 мг/дл (1,8–4,9 ммоль/л)
Рекомендации устанавливают чётко структурированную систему первичной профилактики. Обсуждение риска между врачом и пациентом начинается при 10-летней вероятности развития ASCVD ≥3%. Используются обновлённые формулы PREVENT, которые обеспечивают более точные результаты по сравнению с предыдущими PCE, за счёт интеграции современных эпидемиологических данных и исключения расового фактора.
Для лиц 30–79 лет с уровнем LDL-C 70–189 мг/дл основой лечения является модификация образа жизни: здоровое питание, контроль веса, отказ от курения и регулярная физическая активность. Повторная оценка проводится через 4–12 недель.
Фармакотерапия назначается в зависимости от уровня риска. При пограничном и промежуточном риске применяются статины умеренной интенсивности (аторвастатин 10–20 мг, розувастатин 5–10 мг) с целью снижения LDL-C ≥30% или достижения уровня <100 мг/дл.
При высоком риске (≥7,5%) используются статины высокой интенсивности (аторвастатин 40–80 мг, розувастатин 20–40 мг) с целью снижения ≥50% или достижения <70 мг/дл.
Тяжёлая гиперхолестеринемия (HeFH и HoFH)
Рекомендации чётко определяют семейную гиперхолестеринемию. Гетерозиготная форма (HeFH) диагностируется при уровне LDL-C 190–400 мг/дл, тогда как гомозиготная форма (HoFH) характеризуется значениями >400 мг/дл и требует генетического подтверждения.
Лечение HeFH включает комбинацию статинов высокой интенсивности и эзетимиба, с добавлением ингибиторов PCSK9 при необходимости. При HoFH применяется мультимодальный подход, включая аферез.
Первичная профилактика при сахарном диабете: Пациенты с диабетом относятся к группе высокого риска. Им показана терапия статинами с целью достижения LDL-C <100 мг/дл и non-HDL-C <130 мг/дл. При необходимости добавляются эзетимиб или ингибиторы PCSK9.
Субклинический атеросклероз: Оценка коронарного кальция (CAC) используется для уточнения риска. CAC ≥100 требует интенсивной терапии, тогда как CAC=0 позволяет временно отложить лечение.
Особые популяции
Ведение дислипидемии при планировании беременности, во время беременности и лактации; этнические особенности
Увеличение возраста матери на фоне физиологического повышения уровня липидов значительно усиливает риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Эти изменения касаются показателей общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП, LDL-C). Соответственно, консультация до зачатия служит предварительной оптимизации факторов риска.
В период беременности и лактации секвестранты желчных кислот (например, колесевелам) считаются безопасным средством. Статины, как правило, противопоказаны, за исключением случаев крайне высокого риска (например, гомозиготная семейная гиперхолестеринемия — HoFH). Данный подход направлен на сохранение баланса между рисками тератогенности и данными о профилактике преэклампсии. Тяжёлая гестационная гипертриглицеридемия (ТГ ≥500 мг/дл) требует особого внимания. Для предотвращения панкреатита после первого триместра необходимо применение омега-3 жирных кислот или фибратов.
При оказании помощи с учётом этнической принадлежности руководство отдаёт приоритет социальным детерминантам, а не расе. Такой подход подразумевает индивидуализацию образа жизни пациента и детальный анализ данных для различных популяций. Эта стратегия повышает эффективность лечения с учётом индивидуальной культурной и социальной среды.
Сердечная недостаточность
При ведении сердечной недостаточности роль статинов существенно зависит от этиологии заболевания. Данные клинических исследований (CORONA и GISSI-HF) свидетельствуют о том, что статины не обеспечивают снижения смертности при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (HFrEF) неишемического происхождения.
Окончательное решение о продолжении или начале терапии зависит от наличия атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (ASCVD) и ожидаемой продолжительности жизни пациента. Следует учитывать, что распространённость ASCVD в данной популяции превышает 50%. Что касается сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса (HFpEF), на данный момент убедительных доказательств эффективности статинов не существует.
Хронические воспалительные заболевания, ХБП, ВИЧ и онкологические заболевания
При хронических воспалительных состояниях (например, ревматоидный артрит) стандартные калькуляторы риска не способны адекватно оценить сердечно-сосудистые угрозы. Поэтому у таких пациентов интенсификация липидснижающей терапии (LLT) осуществляется непосредственно в соответствии с активностью заболевания. При хронической болезни почек (ХБП) 3 стадии и выше, на доклиническом этапе (до диализа), применение статинов, эзетимиба и ингибиторов PCSK9 даёт положительные результаты. Однако при начале диализа эффективность этих препаратов значительно снижается. Тем не менее, продолжение уже начатой терапии допустимо.
Особое внимание уделяется пациентам с ВИЧ-инфекцией. Согласно данным исследования REPRIEVE, применение питавастатина снижает риск крупных сердечно-сосудистых событий (MACE) на 35%. В данной группе предпочтение отдаётся статинам с низким метаболизмом через CYP3A4, чтобы избежать нежелательных лекарственных взаимодействий.
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний часто повышена у лиц, перенёсших онкологические заболевания. Применение статинов в этой популяции снижает летальность как от общих причин, так и непосредственно онкологических. Данная терапия не увеличивает риск рецидива опухоли. Напротив, статины также значительно уменьшают кардиотоксичность, вызванную химиотерапией.
Ведение гипертриглицеридемии
После коррекции образа жизни и оптимизации терапии статинами, если стойкий показатель триглицеридов (ТГ) составляет ≥150 мг/дл, проводится повторная стратификация риска пациента. В группе высокого риска (ASCVD или сахарный диабет с дополнительным фактором риска), при уровне ТГ 150–499 мг/дл, применение икосапента этил (IPE) (4 г/сут) снижает риск крупных сердечно-сосудистых событий (MACE) на 25%. Этот результат подтверждён исследованием REDUCE-IT, несмотря на отмеченные отдельные случаи фибрилляции предсердий и кровотечений при приёме препарата.
Иной подход применяется при резко повышенных триглицеридах (ТГ ≥500 мг/дл). В этом случае главным приоритетом является профилактика панкреатита. Для этого используются фенофибрат (с приоритетом перед гемфиброзилом), рецептурные омега-3 жирные кислоты или диета с очень низким содержанием жиров. Особое значение имеет генетически подтверждённый синдром семейной хиломикронемии (FCS), который положительно отвечает на новый препарат — олезарсен. В тех случаях, когда наблюдается клиническое несоответствие, показатели apoB и non-HDL-C полностью заменяют параметр LDL-C.
Подход к пациентам с повышенным уровнем Lp(a)
Согласно рекомендациям, однократное определение Lp(a) выявляет около 20% лиц с повышенным уровнем данного показателя (>50 мг/дл или 125 нмоль/л). Это состояние определяет увеличение относительного риска ASCVD на 40%. Кроме того, Lp(a) в сочетании с другими факторами риска оказывает мультипликативный эффект, дополнительно ухудшая состояние пациента.
В таких случаях решающее значение приобретает интенсивное управление всеми другими модифицируемыми факторами риска. В группах высокого риска применение ингибиторов PCSK9, наряду со снижением LDL-C, уменьшает уровень Lp(a) на 15–30%. Липопротеиновый аферез одобрен FDA для пациентов с уровнем Lp(a) ≥60 мг/дл, у которых одновременно имеется семейная гиперхолестеринемия (FH) и ишемическая болезнь сердца (ИБС, CAD) или заболевание периферических артерий (PAD).
Следует отметить, что новые специфические терапии, направленные на Lp(a), такие как препараты малых интерферирующих РНК (siRNA), в настоящее время находятся на стадии ожидания.
Ведение статин-ассоциированных мышечных симптомов (SAMS)
Статин-ассоциированные мышечные симптомы (SAMS) беспокоят примерно 10% пациентов. Данное состояние часто обусловлено не прямым побочным эффектом препарата, а «ноцебо-эффектом». На начальном этапе ведения необходимо исключить вторичные причины, такие как лекарственные взаимодействия (DDI) или интенсивная физическая нагрузка.
При сохранении симптомов рекомендуется повторная попытка терапии с использованием альтернативного статина или назначение препарата в низкой дозе. В тех случаях, когда невозможно переносить полную дозу статина, к терапии добавляют эзетимиб (IMPROVE-IT), бемпедоевую кислоту (CLEAR Outcomes) или ингибитор PCSK9 (GAUSS-3 и ODYSSEY ALTERNATIVE).
Кроме того, у пациентов с непереносимостью статинов показатель коронарного кальция (CAC) служит надёжным ориентиром при выборе терапии. Это исследование помогает врачу определить степень агрессивности альтернативной гиполипидемической терапии с учётом индивидуального риска.
Осложнения
Безопасность лекарственных средств и побочные эффекты
В процессе липидснижающей терапии (LLT) вопрос безопасности препаратов является приоритетным. Статины могут незначительно ускорять развитие предиабета, однако получаемая польза в отношении сердечно-сосудистой системы значительно превышает данный риск. Эти препараты полностью безопасны даже при стабильных заболеваниях печени (например, MASLD).
С точки зрения лабораторного контроля, рутинное определение креатинкиназы (КК) и печёночных ферментов при отсутствии выраженных клинических симптомов не является необходимым. Также следует отметить, что применение коэнзима Q10 для уменьшения побочных эффектов статинов не имеет достаточного научного обоснования.
Препараты не-статиновой группы — эзетимиб, ингибиторы PCSK9 и бемпедоевая кислота — показали хорошую переносимость. Однако бемпедоевая кислота требует особого внимания. При её применении необходимо регулярное мониторирование уровня креатинина, мочевины (BUN) и мочевой кислоты для предотвращения метаболических осложнений.
Взаимодействие статинов с сердечно-сосудистыми препаратами
При назначении статинов необходима особая осторожность при их комбинации с другими сердечно-сосудистыми препаратами. Те статины, которые метаболизируются ферментом CYP3A4 (например, симвастатин, ловастатин), значительно повышают риск развития миопатии. Этот риск особенно высок при их одновременном применении с блокаторами кальциевых каналов (БКК) или амиодароном.
Для предотвращения осложнений предпочтение отдаётся статинам с альтернативными путями метаболизма. К таким препаратам относятся правастатин, розувастатин и питавастатин.
В практической деятельности своевременное выявление и оценка возможных лекарственных взаимодействий проводится с использованием специальных подробных таблиц. Такой подход способствует выбору наиболее безопасной комбинации препаратов для каждого пациента.
Будущие направления
Несмотря на значительный прогресс, в области ведения дислипидемии остаются определённые пробелы в знаниях, которые являются предметом будущих исследований. К этим областям, прежде всего, относятся репродуктивные риски, неравенство в доступе к медицинской помощи и специфические изменения липидного профиля у трансгендерных лиц. Накопление данных в этих направлениях является необходимым условием для развития персонализированной медицины.
Среди будущих приоритетов первостепенное место должны занять исследования, посвящённые стратегиям внедрения и эффективности медицинской помощи под управлением фармацевтов. Также особое значение имеет изучение долгосрочных исходов ранней липидснижающей терапии (LLT) и суррогатных маркеров атеросклеротической бляшки.
Кроме того, дальнейшее совершенствование исследований с использованием КТ-коронарографии (CCTA) и интеграция новых биомаркеров в клиническую практику представляют собой важное направление научного интереса. К последним относятся липопротеин(a), полигенный риск-скор (PRS) и аполипопротеин B (apoB), совместное использование которых значительно повысит точность прогнозирования сердечно-сосудистых рисков.
Источник: JACC
