Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта (AHA/ASA) 2026 года по ведению острого ишемического инсульта основаны на новейших научных данных. Документ объединяет всю цепочку оказания помощи пациенту в единую систему — от догоспитального распознавания инсульта и системной оптимизации состояния пациента до экстренной реперфузионной терапии (внутривенный тромболизис — IVT, эндоваскулярная терапия — EVT) и последующего ведения.
Опираясь на рекомендации 2018–2019 годов, новое руководство интегрирует наиболее значимые научные достижения последнего десятилетия. Эти исследования не только расширили доступность реперфузионной терапии, но и существенно изменили существующие подходы к лечению.
Согласно новым стандартам, клинические показания к применению эндоваскулярной терапии (EVT) значительно расширены. Теперь они включают пациентов с обширными инфарктными ядрами, ограниченной функциональной независимостью до инсульта, а также случаи поздней госпитализации. Одновременно документ подробно описывает альтернативные схемы медикаментозного внутривенного тромболизиса (IVT) и уточнённые протоколы антиагрегантной терапии. Особую научную ценность представляет разработка первичных рекомендаций по эндоваскулярному лечению в педиатрической практике.
Догоспитальный этап и системы экстренной помощи
В рекомендациях 2026 года по ведению острого инсульта ключевое значение придаётся формированию организованных систем оказания помощи. Протоколы догоспитального триажа усилены рекомендацией класса I (уровень доказательности A). Они предусматривают прямую транспортировку пациентов с подозрением на окклюзию крупных сосудов (LVO) в специализированные центры.
В этом процессе критически важна быстрая идентификация LVO, для чего приоритетным считается использование валидированных шкал, таких как VAN (положительный результат), NIHSS ≥6 или RACE ≥5.
Поскольку каждая потерянная час при окклюзии крупного сосуда приводит к двукратному увеличению объёма инфаркта, время является ключевым фактором терапевтического исхода. Поэтому основной задачей как прямой транспортировки пациента, так и модели “Drip-and-Ship”, является сокращение так называемого времени DIDO(Door-In–Door-Out — интервал между поступлением пациента в первую клинику и его переводом в специализированный центр) до 90 минут.
Особое место в этой системе занимают мобильные инсультные бригады (MSU — Mobile Stroke Units) — специализированные машины скорой помощи, оснащённые компьютерной томографией (CT/CTA), портативной лабораторией и телемедицинскими системами. Такая организация позволяет начать тромболитическую терапию (альтеплаза или тенектеплаза) уже в течение первого часа после появления симптомов.
Использование MSU повышает частоту реперфузии на 30–40% и значительно улучшает клинический исход, достигая показателя mRS 0–2 у 55% пациентов, при этом без увеличения риска симптоматического внутричерепного кровоизлияния (sICH).
Для эффективного функционирования системы необходимы:
Подготовка персонала EMS: уверенное владение шкалами выявления LVO бригадами экстренной помощи.
Оптимальная логистика: транспортировка пациентов в высокопоточные центры тромбэктомии (>50 процедур в год).
Строгий контроль времени: ориентиры — Door-to-Needle (DTN <60 мин) и Door-to-Puncture (DTP <90 мин).
После поступления пациента в клинику первоочередной задачей является выполнение неконтрастной компьютерной томографии (NCCT) в течение первых 25 минут. Это исследование необходимо для исключения внутричерепного кровоизлияния и оценки степени повреждения мозга по шкале ASPECTS (предпочтительно ≥6). Одновременно проведение КТ-ангиографии (CTA) (класс рекомендации I) является обязательным для выявления окклюзии крупных сосудов (LVO: ICA, M1, проксимальный M2, базилярная артерия).
Расширенные методы визуализации, такие как КТ-перфузия (CTP) и МРТ диффузии (DWI), преимущественно используются в расширенных временных окнах 4,5–24 часа или для отбора пациентов с большим инфарктным ядром. При этом критериями отбора считаются: объём инфарктного ядра <100–150 мл; объём пенумбры >10 мл; коэффициент несоответствия >1,8
Важно избегать задержек, вызванных проведением МРТ в ранних терапевтических окнах. Поэтому рекомендуется сопоставлять данные NCCT-ASPECTS с эквивалентами CTP/DWI; например, показатель гиподенсивности ≤26 единиц Хаунсфилда (HU) считается надёжным предиктором жизнеспособности ткани.
Параллельно с диагностикой допускается поддержание артериального давления до 185/110 мм рт. ст. перед реперфузионной терапией. Для его контроля на практике приоритетно используются: лабеталол (10–20 мг внутривенно); никардипин (инфузия 5–15 мг/ч)
После проведения IVT/EVT целевое артериальное давление должно поддерживаться на уровне <180/105 мм рт. ст., что минимизирует риск реперфузионного кровоизлияния (sICH 3–7%).
Окклюзия крупных сосудов переднего кровообращения
При окклюзии крупных сосудов переднего кровообращения (внутренняя сонная артерия или сегмент M1средней мозговой артерии) эндоваскулярная тромбэктомия (EVT) является терапией первой линии (класс I).
Стандартные критерии: NIHSS ≥6; mRS до инсульта 0–1; ASPECTS ≥6 в интервале 0–6 часов
Согласно исследованиям DAWN и DEFUSE-3, терапевтическое окно может быть расширено до 24 часов при наличии перфузионного несоответствия, что значительно повышает вероятность функциональной независимости (NNT 2,8–3,6).
Эти рекомендации основаны на крупном метаанализе HERMES, который подтвердил эффективность EVT независимо от: возраста пациента; временного окна; ранее проведённого IVT.
Исследования COMPASS и ASTER позволили оптимизировать выбор интервенционной техники. Метод прямой аспирации демонстрирует сопоставимые результаты со стент-ретриверами, а при сложной анатомии сосудов может даже рассматриваться как предпочтительный.
Одним из важнейших обновлений рекомендаций является ведение пациентов с широким инфарктным ядром. Исследования SELECT2 и ANGEL-ASPECTS показали эффективность EVT даже при ASPECTS 3–5. При более обширных поражениях (ASPECTS 0–2) процедура имеет рекомендацию COR 2a на основании исследования LASTE, однако требует строгого отбора пациентов.
Метаанализ AURORA (временное окно 6–24 часа) также подтвердил преимущества EVT. При этом предшествующая инвалидизация больше не является абсолютным противопоказанием. По данным HERMES, значительная доля пациентов с mRS 3–4 возвращается к исходному функциональному состоянию.
При окклюзиях M2 малого калибра решение о проведении EVT принимается индивидуально, особенно при поражении доминантных ветвей или высоком NIHSS (>15).
При низком ASPECTS или выраженной инвалидизации до инсульта обязательно применение принципа совместного принятия решения, поскольку функциональная польза может быть ограниченной, а риск реперфузионного кровоизлияния и отёка увеличивается до 5–10%.
Инсульт заднего кровообращения
Окклюзия базилярной артерии требует экстренного эндоваскулярного лечения (EVT, COR I). Критерии: NIHSS ≥10; PC-ASPECTS ≥6
Терапевтическое окно — до 24 часов от начала симптомов. Этот подход основан на исследованиях ATTENTION и BAOCHE, которые показали, что тромбэктомия почти вдвое увеличивает вероятность функциональной независимости по сравнению с медикаментозной терапией.
Интервенционная техника и педиатрические рекомендации
Во время вмешательства общая анестезия и сознательная седация оказывают одинаковое влияние на исход лечения пациента (mRS) и риск осложнений (sICH). Согласно данным исследований AMETIS и DIRECT-MT, эти два метода считаются эквивалентными. Основной целью процедуры является достижение высококачественной реперфузии (eTICI 2b/2c/3) и реваскуляризация более половины поражённого сосуда. Хотя данные об эффективности баллонных направляющих катетеров (BGC) остаются противоречивыми, при двухуровневых поражениях (одновременная экстракраниальная и интракраниальная окклюзия) экстренное стентированиеобеспечивает значительное преимущество.
Что касается медикаментозной поддержки, эффективность rescue-стентирования до настоящего времени остаётся неясной. Вместе с тем, на основании данных исследования RESCUE-BT, следует избегать применения тирофибана перед проведением EVT, поскольку данный препарат повышает риск геморрагических осложнений (sICH).
Важное обновление касается также педиатрической практики. У детей в возрасте 6 лет и старше (PedNIHSS ≥6) проведение эндоваскулярного лечения (EVT) в специализированных центрах имеет рекомендацию класса COR 2a. Согласно данным регистра Save ChildS Pro, данное вмешательство демонстрирует значительно лучшие результаты по сравнению исключительно с медикаментозной терапией. Это преимущество особенно выражено в первые 6 часов от начала симптомов.
Антиагрегантная терапия, антикоагулянты и другие терапевтические подходы
У большинства пациентов с некардиоэмболическим ишемическим инсультом после проведения реперфузионной терапии препаратом выбора в течение первых 48 часов является монотерапия ацетилсалициловой кислотой (аспирином). Данная рекомендация основана на крупных исследованиях IST и CAST, которые подтвердили, что своевременное применение аспирина значительно снижает риск повторного инсульта и смертности.
При малых инсультах (NIHSS 0–5) или транзиторной ишемической атаке высокого риска (TIA)приоритетным подходом считается назначение двойной антиагрегантной терапии (DAPT) через 24–72 часа после появления симптомов. Оптимальная схема лечения предполагает комбинацию клопидогрела и аспиринана протяжении 21–90 дней. Исследования CHANCE, POINT и THALES показали, что такой подход существенно снижает риск рецидива инсульта при относительно низком риске массовых кровотечений. При этом, с учётом особенностей гена CYP2C19, пациентам с низкой метаболической активностью предпочтительно назначение тикагрелора.
Однако в процессе лечения необходимо соблюдать особую осторожность. Следует избегать применения антиагрегантов, ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa и тройной антитромботической терапии на раннем этапе после тромболизиса (IVT). Согласно данным исследования TARDIS, такой агрессивный подход может быть вреден для пациента.
Что касается антикоагулянтов, их применение в острой фазе заболевания не имеет подтверждённой пользы. Однако при наличии фибрилляции предсердий и лёгкого или умеренного острого ишемического инсульта (AIS), согласно данным исследования ELAN, рекомендуется начинать прямые пероральные антикоагулянты (DOACs) в течение первых 24–48 часов. Также следует отметить, что руководство не поддерживает рутинное применение гемодилюции, вазодилататоров и нейропротекторных препаратов. Кроме того, выполнение экстренной каротидной эндартерэктомии в первые 48 часов существенно ухудшает клинический исход.
Госпитальное ведение: общая поддерживающая терапия
Инсультные отделения
Размещение пациента в специализированных мультидисциплинарных инсультных отделениях (Stroke Units)является рекомендацией наивысшего приоритета (Class 1). Такие отделения характеризуются круглосуточным наблюдением медицинского персонала и участием физиотерапевтов, логопедов и эрготерапевтов. Данный подход снижает смертность и степень зависимости пациентов от окружающих на 20–30%.
Высокая эффективность инсультных отделений основана на ведении пациентов по строго регламентированным протоколам, включающим постоянный контроль гликемии и артериального давления, раннюю мобилизацию пациента и профилактику тромбоза глубоких вен.
Скрининг и лечение дисфагии
Обязательный скрининг нарушений глотания (дисфагии) должен проводиться в течение первых 4 часов после госпитализации. Согласно наблюдательным данным, данная процедура позволяет предотвратить 50–70% случаев аспирационной пневмонии. При неудовлетворительном результате скрининга пациенту полностью запрещается приём пищи и жидкости через рот до проведения формальной оценки логопедом.
При тяжёлой дисфагии фарингеальная электрическая стимуляция (PES) — три сеанса по 10 минут в день через назогастральный зонд — значительно снижает тяжесть пневмонии, риск аспирации, длительность госпитализации и зависимость от трахеостомии. Данный эффект достигается за счёт усиления активации соответствующих областей головного мозга.
Питание и метаболическая поддержка
Недостаточное питание до инсульта значительно увеличивает риск ухудшения состояния пациента. Поэтому скрининг нутритивного статуса должен проводиться в течение первых 24 часов после госпитализации. В этом процессе приоритетным является использование валидированных инструментов (MNA, MUST и др.).
У пациентов, зависимых от зондового питания вследствие дисфагии, раннее начало энтерального питаниясущественно снижает смертность. Следует отметить, что на начальном этапе лечения назогастральный (NG) зонд считается более целесообразным по сравнению с перкутанной эндоскопической гастростомией (PEG).
Профилактика тромбоза глубоких вен (DVT)
Иммобилизация после инсульта создаёт риск развития тромбоза глубоких вен. Для предотвращения данного осложнения устройства интермиттирующей пневматической компрессии (IPC) являются первой линией профилактики. Согласно данным исследования CLOTS3, их применение значительно снижает частоту тромбоза.
Фармакологическая профилактика низкомолекулярными гепаринами также эффективна для предотвращения тромбоэмболии. Однако следует учитывать, что такая терапия в определённой степени увеличивает риск внутричерепного кровоизлияния. Руководство также не поддерживает использование эластических компрессионных чулок, поскольку исследования показали риск повреждения кожи и образования язв.
Постинсультная депрессия (PSD)
Постинсультная депрессия наблюдается почти у одной трети пациентов. Для своевременной диагностики данного состояния рекомендуется использование шкалы PHQ-9. Несмотря на то, что медикаментозная терапия (SSRIs) значительно улучшает эмоциональное состояние пациентов, роль немедикаментозных методов остаётся высокой. Например, комбинированное применение транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS) и акупунктуры демонстрирует результаты, сопоставимые или превосходящие стандартную терапию.
Реабилитация
После инсульта необходимо начинать междисциплинарную реабилитацию в течение первых 3 дней. Этот подход способствует восстановлению повседневной активности пациента и достижению функциональной независимости. Однако при выборе сроков мобилизации требуется особая осторожность.
Следует категорически избегать очень ранних и интенсивных физических нагрузок в первые 24 часа после начала симптомов. Исследование AVERT показало, что агрессивная мобилизация в первые сутки увеличивает тенденцию к смертности и ухудшает 90-дневные клинические исходы. Поэтому приоритет отдаётся стандартному уходу и началу мобилизации только после 24 часов.
Ведение острых осложнений
Отёк головного мозга и хирургическое вмешательство
Обширные инфаркты часто осложняются злокачественным отёком мозга, что требует нейрокритического наблюдения пациента. Перед оперативным вмешательством необходимо проведение осмотической терапии маннитолом или гипертоническим раствором для контроля внутричерепного давления. При обширном инфаркте средней мозговой артерии (MCA) рекомендуется выполнение декомпрессионной гемикраниэктомии и дурапластики в течение первых 48 часов.
У пациентов моложе 60 лет данная операция снижает смертность на 50%. У пациентов старше 60 лет её преимущество преимущественно проявляется в увеличении выживаемости, однако в меньшей степени влияет на функциональное восстановление.
Инфаркт мозжечка
Отёк мозжечка может вызывать компрессию IV желудочка и острую гидроцефалию. В таких случаях вентрикулостомия является эффективной терапией первой линии. Если состояние пациента продолжает ухудшаться, для декомпрессии необходимо выполнение субокципитальной краниэктомии.
Судороги
Постинсультные судороги значительно увеличивают риск смертности пациента. Лечение противосудорожными препаратами должно начинаться сразу после регистрации первого неспровоцированного эпизода. Однако следует учитывать, что руководство не рекомендует их рутинное профилактическое применение.
Перспективы на будущее
Несмотря на достигнутый прогресс, в лечении инсульта остаётся ещё много нерешённых задач. Будущие исследования направлены на повышение точности методов нейровизуализации у пациентов с большим объёмом инфарктного ядра и дальнейшее изучение эффективности эндоваскулярного лечения (EVT). Особое внимание будет уделено пациентам с исходной инвалидностью (mRS 3–4) и педиатрической популяции, у которых до инсульта уже имелись функциональные ограничения.
Руководство направлено на оптимальную подготовку команд по лечению инсульта к клинической практике 2026 года. Основная стратегия включает несколько ключевых направлений: прежде всего, расширение возможностей реперфузионной терапии, что позволит увеличить доступ к лечению для пациентов, которые ранее оставались вне его. Одновременно необходимо внедрение строгих клинических алгоритмов — от догоспитального этапа до реабилитации — и протоколизированного ведения пациентов. Конечная цель всех этих усилий — максимальное снижение уровня инвалидизации и улучшение качества жизни пациентов.
Полный текст рекомендаций доступен в журнале: AHA|ASA Journals
