Коронарная болезнь сердца (КБС) остается одной из самых значимых проблем здравоохранения в мире, а в случае с женщинами ее диагностика, оценка рисков и ведение часто представляют особую сложность. Последние исследования, включая анализы, проведенные в рамках Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain (PROMISE), выявили новые критические факторы, подчеркивающие существенные различия между полами в происхождении и прогнозе коронарной патологии.
Половые различия в контексте объема коронарных бляшек
Традиционно оценка риска КБС в значительной степени основывалась на уровнях холестерина и объеме бляшек, которые часто рассматривались просто как факторы, вызывающие стеноз. Однако новые данные показывают, что женщины имеют отличный профиль формирования бляшек и связанного с ними прогностического риска.
В исследовании оценивались мужчины и женщины со стабильной болью в груди определенной продолжительности, ни у одного из которых ранее не была диагностирована КБС. Из 4267 участников 2199 были женщинами и 2068 — мужчинами. С помощью компьютерно-томографической коронарографии (КТ-ангиографии) исследователи измерили как общий объем бляшек, так и бремя бляшек (Plaque Burden, PB) — процентное содержание бляшек по отношению к общему объему сосуда.
Важные открытия:
-
Распространенность бляшек у женщин встречается реже, чем у мужчин (55% против 75%), и при этом женщины имели меньший общий объем бляшек «высокого риска» (масштаб локальной окклюзии).
-
Тем не менее, частота основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) (смерть, инфаркт или госпитализация по поводу нестабильной боли) у женщин была ненамного ниже, чем у мужчин (2,3% против 3,4%).
-
Эти результаты указывают на то, что пациентки не находятся в группе низкого риска, даже если их общий объем бляшек меньше. Это один из главных посылов исследования PROMISE.
Половая дифференциация в динамике нарастания риска
Исследование также указывает на то, что риск неблагоприятных событий начинается при гораздо более низком PB, чем у мужчин.
-
У женщин риск начинает расти при ~20% PB.
-
У мужчин наиболее распространенный порог риска начинается при ~28% PB. Кроме того, при увеличении PB риск у женщин растет быстрее, чем у мужчин. Это означает, что по этой же причине даже малейшее изменение конфигурации или формы бляшки у женщин может привести к гораздо более серьезным последствиям.
Почему это различие важно?
Статья «Почему болезни сердца у женщин могут быть пропущены при сканировании» акцентирует внимание на том, что сердечно-сосудистая физиологическая природа женщин и мужчин различается: женские артерии часто меньше, а женский организм проявляет необычные реакции не только на гормоны, но и на микрососудистую функцию и воспалительные процессы.
Кроме того, заболевание сердца у женщин часто не вызвано обструктивным стенозом (тяжело заблокированной артерией). К сожалению, согласно современным рекомендациям, такой «необструктивный» субстрат легко может быть проигнорирован на основе основных методов оценки риска, так как традиционная диагностика коронарной болезни ориентирована исключительно на степень обструктивного поражения. У женщин даже бляшки небольшого размера могут вызвать микрососудистую недостаточность, воспаление и другие физиологические нарушения, которые не полностью объясняются дозировкой холестерина или стенозом. Это подтверждается доказательствами того, что традиционные модели, часто разработанные на основе ведущих исследований, проведенных на мужчинах, не полностью отражают биологическую и клиническую реальность женщин.
Клиническое и общественное значение
Эти открытия несут важные послания для мирового сообщества кардиологов:
-
Гендерно-специфическая интерпретация Исследования, включая анализ PROMISE, ясно указывают на то, что стандартный подход «один размер для всех», которому так активно обучали в различных учебных заведениях для определения критического уровня бляшек, является просто постыдным (неадекватным).
-
Ранние вмешательства и лечение Поэтому ранняя диагностика и широкие профилактические меры у женщин являются частью подхода, который может потребовать более агрессивной тактики. Это включает в себя:
-
Мониторинг факторов риска;
-
Использование КТ-ангиографии или других методов визуализации;
-
Изменение образа жизни и медикаментозную профилактику гораздо раньше, чем это предусмотрено стандартной практикой.
Информация, представленная в этой статье, указывает на то, что ведение сердечных заболеваний у женщин должно быть адаптировано в зависимости от пола, включать более всестороннюю и динамичную оценку данных о бляшках и более агрессивные профилактические стратегии при наличии сосудистых маркеров, которые могут не отражаться традиционными моделями риска.
Источник:
