Анемия развивается у большинства пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) — в 40–90% случаев — по мере прогрессирования заболевания. В ответ на эту нарастающую клиническую проблему руководство KDIGO 2026 вводит обновлённые стандарты ведения пациентов. Новые рекомендации акцентируют внимание на точности диагностики и максимальной эффективности терапевтических стратегий.
Патофизиология
Развитие анемии при ХБП представляет собой сложный процесс, в котором пересекаются несколько патологических механизмов. У пациентов с V стадией заболевания ведущую роль играет дефицит эритропоэтина, тогда как на недиализных стадиях отмечается сниженная чувствительность организма к этому гормону.
Дополнительным фактором является повышение уровня гепцидина, обусловленное хроническим воспалением. Его избыток приводит к «блокированию» железа в депо, вследствие чего железо становится недоступным для эритропоэза. Ситуация усугубляется уремической средой и кровопотерей, что существенно снижает жизнеспособность эритроцитов.
Эти процессы напрямую отражаются на клиническом исходе. Анемия не только увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений, госпитализации и смертности, но и резко снижает качество жизни, вызывая когнитивные нарушения и нередко становясь причиной переливания эритроцитарной массы.
Диагностика анемии
Для диагностики анемии установлены следующие пороговые значения гемоглобина (Hb):
<13,0 г/дл — у мужчин;
<12,0 г/дл — у женщин и подростков старше 15 лет;
<11,0 г/дл — у беременных.
Первичный скрининг должен проводиться сразу после установления диагноза ХБП, а дальнейшая периодичность определяется стадией заболевания:
каждые 3 месяца — у пациентов с ХБП III–V стадии и у больных на диализе;
каждые 6 месяцев — при ХБП I–II стадии.
Оценка дефицита железа
Согласно рекомендациям, типы дефицита железа определяются по следующим критериям:
Абсолютный дефицит: насыщение трансферрина (TSAT) <20% и ферритин <100 нг/мл (у пациентов не на диализе) или <200 нг/мл (у пациентов на диализе). Это состояние является прямым показанием к внутривенной (IV) терапии железом.
Функциональный дефицит: TSAT ≤30% и ферритин в диапазоне 100–500 нг/мл.
Рекомендация: при абсолютном дефиците предпочтение отдается внутривенным формам железа, поскольку они быстрее и эффективнее обеспечивают восполнение запасов и достижение целевого уровня гемоглобина.
Терапия железом
Для ведения терапии железом руководство предлагает строго регламентированный протокол. При абсолютном дефиците рекомендуется проведение пробного курса внутривенного железа. Для оценки эффективности лечения контроль уровня гемоглобина должен проводиться через 4 недели после завершения курса.
У пациентов на диализе (HD, PD, G5D) внутривенное железо является терапией первой линии. У остальных пациентов его применение рекомендуется при противопоказаниях к пероральным препаратам, их неэффективности или невозможности приёма.
С практической точки зрения рекомендуется начинать лечение с пробного курса внутривенного железа в дозе 1000 мг с последующей поддерживающей терапией. Дозировка и кратность подбираются индивидуально на основании мониторинга показателей железа (TSAT и ферритин) с повторной оценкой каждые 1–3 месяца.
В целях безопасности руководство рекомендует избегать рутинного применения железа при уровне ферритина >500 нг/мл и TSAT >30%. Лечение также должно быть прекращено, если повышение гемоглобина не отмечается даже после двух полных курсов терапии.
Стимуляторы эритропоэза (ESA)
У взрослых пациентов на диализе (G5D) начало терапии ESA рекомендуется при уровне гемоглобина <10,0 г/дл. У детей этот порог выше и составляет <11,0 г/дл. У пациентов, не находящихся на диализе, а также у реципиентов почечного трансплантата решение принимается индивидуально при уровне Hb 8,5–10,0 г/дл с учётом симптоматики, сердечно-сосудистых рисков, онкологических процессов и трансплантационного статуса.
Несмотря на то что терапия ESA эффективно снижает потребность в трансфузиях и улучшает качество жизни, её применение требует осторожности. Исследования показали, что высокие целевые значения гемоглобина (13 г/дл по сравнению с 11 г/дл) повышают риск инсульта и других серьёзных сердечно-сосудистых событий (MACE), не улучшая выживаемость.
Дозирование, введение и мониторинг
При терапии приоритетом является использование минимальной эффективной дозы во избежание быстрого роста гемоглобина (>1–2 г/дл за 4 недели). Коррекция дозы должна проводиться не чаще одного раза в 4 недели. У пациентов на гемодиализе путь введения (внутривенный или подкожный) определяется выбором пациента, тогда как у больных без диализа и на перитонеальном диализе предпочтение отдаётся подкожному введению.
Контроль гемоглобина необходим через 2–4 недели после изменения дозы, а в стабильный период — не реже одного раза в 3 месяца. Прекращение терапии при развитии инсульта, тромбоза или онкологического заболевания обсуждается совместно с пациентом.
Препараты класса HIF-PHI (ингибиторы пролилгидроксилазы фактора, индуцируемого гипоксией)
HIF-PHI представляют собой альтернативный терапевтический путь, при использовании которого следует учитывать следующие аспекты:
Применение: комбинирование HIF-PHI с ESA недопустимо. Используются те же пороговые значения гемоглобина, что и для ESA.
Дозирование и мониторинг: лечение начинают с минимальной эффективной дозы с учётом лекарственных взаимодействий. Контроль гемоглобина рекомендуется каждые 2–4 недели на начальном этапе, затем — ежемесячно.
Безопасность: при применении роксадустата необходим периодический контроль функции щитовидной железы. Терапию следует прекратить при отсутствии адекватного ответа в течение 3–4 месяцев либо при развитии сердечно-сосудистого осложнения или онкологического процесса.
Снижение чувствительности к ESA
Снижение чувствительности к ESA выявляется у 12,5–30,3% пациентов и напрямую связано с повышением сердечно-сосудистой смертности.
Примерно в 60% случаев основной причиной резистентности являются хроническое воспаление или дефицит железа. Соответственно, терапевтическая стратегия должна в первую очередь быть направлена на выявление и устранение именно этих факторов.
При неэффективности коррекции этиологических причин возможно назначение препарата класса HIF-PHI в минимальной дозе. Такая терапия допустима только у пациентов без активного онкологического процесса и без недавно перенесённых тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений.
Отдельного клинического подхода требует чистая аплазия красного ростка костного мозга (PRCA), индуцированная терапией ESA — редкое иммунологическое осложнение, при котором организм вырабатывает антитела к эритропоэтину, что приводит к полному селективному исчезновению предшественников эритроцитов в костном мозге. В таких случаях активируется строгий протокол лечения: немедленная отмена ESA, начало иммуносупрессивной терапии и рассмотрение возможности перехода на препараты класса HIF-PHI.
Переливание эритроцитарной массы
Решение о переливании эритроцитарной массы должно приниматься на основе совместного, информированного согласия врача и пациента. При этом критически важно соотношение пользы от улучшения кислородного транспорта и ожидаемых рисков (передача инфекций, гемодинамическая перегрузка, аллосенсибилизация).
Решение о трансфузии должно основываться на клинической картине, а не только на лабораторных показателях. Ориентация исключительно на пороговые значения гемоглобина при некорректном ведении анемии увеличивает риск необоснованного использования трансфузий.
Особая осторожность необходима у кандидатов на трансплантацию для минимизации риска сенсибилизации (2–21%). Сенсибилизация, особенно у многорожавших женщин и пациентов, ожидающих повторную трансплантацию, значительно осложняет получение органа от живого донора.
Согласно международным рекомендациям (Cochrane/AABB), поддержание уровня гемоглобина в диапазоне 7–8 г/дл считается безопасной нормой. Для снижения частоты трансфузий приоритет отдается вспомогательным стратегиям: минимизации ятрогенных кровопотерь, оптимизации текущей терапии и ведению бессимптомных пациентов без переливания крови при строгом контроле динамики гемоглобина.
Данное руководство KDIGO разработано с использованием методологии GRADE, предусматривающей систематические обзоры и качественную оценку доказательств (GRADEpro). Рекомендации подразделяются на сильные (уровень 1) и условные (уровень 2) в зависимости от достоверности доказательной базы (A–D). Примечательно, что пациенты сами участвовали в формировании руководства, что позволило учесть их приоритеты в терапевтических подходах. Несмотря на достигнутый прогресс, по-прежнему актуален дефицит данных в педиатрической популяции и у трансплантированных пациентов. Кроме того, углублённое изучение долгосрочного профиля безопасности препаратов класса HIF-PHI остаётся приоритетным направлением.
Источник: Kidney International
