დღევანდელი გადასახედიდან რთულია იმის დაჯერება, რომ ოდესღაც კუჭის გარემო სტერილურად მიიჩნეოდა. შესაბამისად, პეპტიკური წყლულის ეტიოლოგიაში ინფექციური აგენტი არ ფიგურირებდა – დაავადებას სტრესის, კვებითი ჩვევებისა და ცხოვრების წესის შედეგად აღიქვამდნენ. არც თერაპიული საშუალებები გამოირჩეოდა მრავალფეროვნებით და თითქმის ყველა გზა საოპერაციო ოთახამდე მიდიოდა. ვითარება ფუნდამენტურად შეიცვალა 1982 წელს, როდესაც Helicobacter pylori-ს გამოყოფამ და კულტივირებამ მისი ეტიოლოგიური კავშირი გასტრიტსა და წყლულოვან დაავადებასთან გამოკვეთა.
აღნიშნულმა აღმოჩენამ იმაზე მეტი გააკეთა, ვიდრე უბრალოდ წყლულის გამომწვევის იდენტიფიცირებაა: მან აჩვენა, რომ კუჭის გავრცელებული ინფექცია შესაძლოა ონკოგენეზის მიზეზი გახდეს, ხოლო დაავადება, რომელიც ოდესღაც ქირურგიულ ჩარევას საჭიროებდა, მედიკამენტურად მართვად პათოლოგიად აქცია.
ჟურნალ New England Journal of Medicine-ის ახალი მიმოხილვა აჯამებს ამ ისტორიულ ტრანსფორმაციას და მიუთითებს, რომ მედიცინის მომდევნო ეტაპს ანტიბიოტიკორეზისტენტობა, დიაგნოსტიკაზე არათანაბარი ხელმისაწვდომობა და ვაქცინის ძიების ჯერ კიდევ დაუსრულებელი პროცესი განსაზღვრავს.
‘ევოლუციური თანამგზავრი’
H. pylori არ წარმოადგენს ახალ პათოგენს. იგი ასწლეულებია, რაც ადამიანთან ერთად განიცდის ევოლუციას (კოევოლუციას) და საოცრად კარგად არის ადაპტირებული კუჭის მჟავე გარემოში არსებობასთან.
ორგანიზმში მოხვედრის შემდეგ, ბაქტერია იყენებს ფერმენტ ურეაზას, რათა უშუალოდ მის გარშემო არსებული მჟავე გარემოს ნეიტრალიზაცია მოახდინოს. მისი სპირალური (ჰელიკალური) ფორმა, შოლტები და ქემოტაქსისის (ქიმიური სიგნალებისკენ გადაადგილების) უნარი ეხმარება მას, გაიაროს ლორწოვანი გარსის სქელი შრე და მიემაგროს კუჭის ეპითელურ უჯრედებს. მას შემდეგ, რაც ბაქტერია იქ დამკვიდრდება, მას შეუძლია წლების განმავლობაში იარსებოს – ხშირად შესამჩნევი სიმპტომების გამოვლენის გარეშე.
ეს პერსისტენტობა შემთხვევითი არ არის. H. pylori ახდენს საკუთარ ზედაპირზე არსებული მოლეკულების მოდიფიცირებას, რის გამოც იმუნურ სისტემას უჭირს მისი ამოცნობა. მას ასევე შეუძლია ხელი შეუშალოს იმუნური უჯრედების აქტივობას და გამოიყენოს ტოქსინები თუ სხვა ვირულენტობის ფაქტორები კუჭის დამცავი შრის დაზიანების მიზნით.
აღმოჩენიდან კიბოს პრევენციამდე
თავდაპირველად ბაქტერია Campylobacter-ის გვარს მიაკუთვნეს, ხოლო 1989 წელს რეკლასიფიცირდა Helicobacter-ის გვარში.
აღნიშნულმა მიგნებამ გარდამტეხი კლინიკური შედეგები მოიტანა: პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორებზე (PPI) დაფუძნებულმა სამკომპონენტიანმა თერაპიამ წყლულოვანი დაავადება, ‘ქირურგიული პათოლოგიიდან’, მედიკამენტურად მართვად მდგომარეობად გარდაქმნა. ამასთან, დადგინდა H. pylori-ს წამყვანი როლი კუჭის კიბოსა და კუჭის MALT-ლიმფომის განვითარებაში, რის გამოც 1994 წელს ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციამ (WHO) იგი I კლასის კანცეროგენად გამოაცხადა.
ქრონიკული ინფექცია გასტრიტის მიზეზია, თუმცა ინფიცირებულთა უმრავლესობა ასიმპტომური რჩება. გარკვეულ პაციენტებში პროცესი შესაძლოა პროგრესირდეს პეპტიკურ წყლულამდე, MALT-ლიმფომამდე, მძიმე ატროფიულ გასტრიტამდე, ნაწლავურ მეტაპლაზიასა თუ კუჭის კიბომდე. დაავადების პროგრესირების რისკი ბაქტერიის ვირულენტობის ფაქტორებზე, მასპინძელი ორგანიზმის თავისებურებებსა და გარემო ფაქტორებზეა დამოკიდებული, მათ შორის თამბაქოს მოხმარებასა და კვებით რაციონზე.
გლობალური ინფექცია და არათანაბარი ტვირთი
111 ქვეყნის მონაცემების მომცველმა ბოლო მეტაანალიზმა (1 748 კვლევა) აჩვენა, რომ 1980-2022 წლებში H. pylori-თ ინფიცირება ზრდასრულებში 52.6%-დან 43.9%-მდე შემცირდა, მაშინ როდესაც პედიატრიულ და მოზარდთა პოპულაციაში მაჩვენებელი უცვლელი დარჩა. გავრცელების პიკი – დაახლოებით 53% – აფრიკასა და აღმოსავლეთ ხმელთაშუაზღვისპირეთში აღინიშნა, ყველაზე დაბალი მაჩვენებელი – ევროპის რეგიონში (40%).
კუჭის ავთვისებიანი სიმსივნეები მსოფლიო ჯანდაცვის კვლავ მწვავე პრობლემაა. 2022 წლის მონაცემებით, მსოფლიოში 968 000-ზე მეტი ახალი შემთხვევა და 660 000-მდე ლეტალური გამოსავალი დაფიქსირდა, რის გამოც პათოლოგია მეხუთე ადგილზეა როგორც ინციდენტობით, ისე სიკვდილიანობით.
H. pylori-ს ერადიკაციული თერაპია უზრუნველყოფს ლორწოვანის ანთებითი დაზიანებების აღდგენასა და არაატროფიული გასტრიტის რეგრესს. მკურნალობა ყველაზე ეფექტური ატროფიულ ცვლილებებამდეა, თუმცა მონაცემები ადასტურებს, რომ ერადიკაცია ონკოგენეზის რისკს ამცირებს პრეკანცეროზული პროცესის შორსწასულ ეტაპებზეც კი, თუმცა ასაკის მატებასთან ერთად ეს ეფექტი შედარებით სუსტდება.
სკრინინგი: ვის უნდა ჩაუტარდეს ტესტირება?
მიმოხილვა პრევენციის სამ სტრატეგიას გამოყოფს:
„ტესტირება და მკურნალობა“ (test and treat)
„სკრინინგი და მკურნალობა“ (screen and treat)
„ოჯახზე დაფუძნებული ტესტირება“ (family-based testing)
„ტესტირება და მკურნალობის“ სტრატეგია სამიზნედ ირჩევს პაციენტებს დაუზუსტებელი დისპეფსიით და, როგორც წესი, გამოიყენება ინფექციის დაბალი პრევალენტობისა და კუჭის კიბოს დაბალი ინციდენტობის მქონე რეგიონებში. პოპულაციური „სკრინინგი და მკურნალობის“ ფართომასშტაბიანი პროგრამები კი ბევრად უფრო მიზანშეწონილია იმ არეალებში, სადაც ინფექცია და კუჭის ონკოპათოლოგია ფართოდ არის გავრცელებული.
ოჯახზე დაფუძნებული მიდგომა ინფიცირებული პაციენტების ოჯახის წევრებზეა ორიენტირებული, რაც ხაზს უსვამს ინფექციის ოჯახშიდა გადაცემის (ტრანსმისიის) მნიშვნელობას. H. pylori-ით ინფიცირება, როგორც წესი, ბავშვობაში, ძირითადად ოჯახურ გარემოში ხდება, ხოლო მაღალი პრევალენტობის რეგიონებიდან მიგრირებული პირები შესაძლოა პერსისტენტული ინფექციის მომატებული რისკის ქვეშ დარჩნენ.
არაინვაზიური სადიაგნოსტიკო ტესტები მოიცავს შარდოვანას სუნთქვით ტესტს, განავლის ანტიგენის ტესტსა და სეროლოგიურ კვლევას. შარდოვანას სუნთქვით ტესტსა და განავლის ანტიგენის ტესტს მაღალი სიზუსტე ახასიათებს და ისინი ზრდასრულთა სკრინინგისთვის გამოიყენება. სეროლოგიური ტესტირება მოსახერხებელი და ბიუჯეტურია, თუმცა ვერ ახდენს გადატანილი და მიმდინარე ინფექციის სანდო დიფერენცირებას, რის გამოც დადებითი შედეგი დამატებით დადასტურებას მოითხოვს.
ენდოსკოპიური გამოკვლევა ნაჩვენებია იმ პაციენტებისთვის, რომელთაც აღენიშნებათ „განგაშის სიმპტომები“, როგორებიცაა: ყლაპვის გაძნელება (დისფაგია), წონის დაუზუსტებელი კლება, შეუპოვარი ღებინება, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან სისხლდენა, რკინადეფიციტური ანემია ან მუცლის ღრუში მოცულობითი წარმონაქმნი.
რეზისტენტობა მკურნალობის ტაქტიკას ცვლის
თერაპიის უმთავრეს დაბრკოლებად ანტიბიოტიკორეზისტენტობა რჩება. 2000-იანი წლებიდან კლარიტრომიცინისადმი რეზისტენტობის ზრდამ არსებითად შეამცირა PPI-ზე დაფუძნებული სტანდარტული სამკომპონენტიანი სქემების ეფექტურობა. 2018 წლის მეტაანალიზის მონაცემებით, კლარიტრომიცინის, ლევოფლოქსაცინისა და მეტრონიდაზოლის მიმართ რეზისტენტობამ ჯანმოს თითქმის ყველა რეგიონში კრიტიკულ 15%-იან ზღვარს გადააჭარბა. აზია-წყნარი ოკეანის რეგიონში ზოგიერთი ანტიბიოტიკისადმი რეზისტენტობის მაჩვენებელი კიდევ უფრო მაღალი აღმოჩნდა – მათ შორის, მეტრონიდაზოლის მიმართ რეზისტენტობამ 61%-ს მიაღწია.
აღნიშნულიდან გამომდინარე, ანტიბიოტიკოგრამის არარსებობის პირობებში, ავტორები რეკომენდაციას იძლევიან თავი შევიკავოთ კლარიტრომიცინის, მეტრონიდაზოლისა და ლევოფლოქსაცინის შემცველი ტრიპლეტ-თერაპიისგან. ემპირიული მკურნალობის ოპტიმალურ ალტერნატივად (როგორც პირველი ხაზის, ისე rescue თერაპიისთვის) ბისმუტის შემცველი კვადროთერაპია და მაღალდოზირებული დუალური თერაპია სახელდება.
ბისმუტის სქემა უზრუნველყოფს ერადიკაციას პაციენტთა ~90%-ში (რეჟიმის მკაცრი დაცვის პირობებში) და იგი ეფექტურია კლარიტრომიცინ/ლევოფლოქსაცინ-რეზისტენტული შტამების დროსაც, თუმცა ხასიათდება მედიკამენტების მიღების რთული რეჟიმითა და გვერდითი ეფექტებით (გულისრევა, თავბრუსხვევა, მეტალის გემო, დისკომფორტი მუცლის არეში).
ნაშრომში ხაზგასმულია ანტიბიოტიკოგრამის პრიორიტეტულობა. ბაქტერიოლოგიური ნათესი კვლავ ითვლება “ოქროს სტანდარტად” ყველა ძირითადი ანტიბიოტიკისადმი მგრძნობელობის დასადგენად. მოლეკულური სადიაგნოსტიკო მეთოდები იძლევა კლარიტრომიცინსა და ლევოფლოქსაცინზე რეზისტენტობის სწრაფად გამოვლენის შესაძლებლობას, თუმცა მათი ფართო კლინიკური გამოყენება შეზღუდულია მაღალი ღირებულების, ლოჯისტიკური სირთულეებისა და ჯანდაცვის სისტემური ბარიერების გამო.
ახალი მედიკამენტები
ამჟამად მიმდინარეობს მკურნალობის ინოვაციური მეთოდების შესწავლა. III ფაზის კლინიკურ კვლევაში რიფასუტენიზოლზე (rifasutenizol) დაფუძნებულმა სამკომპონენტიანმა თერაპიამ ერადიკაციას მიაღწია პაციენტთა 92.0%-ში (მოდიფიცირებულ intention-to-treat პოპულაციაში), ბისმუტისა და კლარიტრომიცინის კომბინაციის 87.9%-იან მაჩვენებელთან შედარებით, რამაც მისი „არა-ნაკლები ეფექტიანობა“ (non-inferiority) დაადასტურა. ეს შედეგი დამაიმედებელია, თუმცა იგი ჯერ ვერ ცვლის რეზისტენტობის, უსაფრთხოებისა და კლინიკური დანერგვის შესახებ უფრო ფართო მტკიცებულებათა მოპოვების აუცილებლობას.
მკვლევრები ასევე სწავლობენ მკურნალობის უფრო ხანმოკლე სქემებს კალიუმ-კონკურენტული მჟავას ბლოკატორების (P-CAB) გამოყენებით, ნანოთერაპიას მედიკამენტთა სამიზნე მიწოდებისთვის (targeted drug delivery) და პრობიოტიკების შესაძლო როლს. თუმცა, არცერთი ეს მიდგომაა წარმოდგენილი, როგორც არსებული თერაპიული სტანდარტის დამკვიდრებული ალტერნატივა.
გრძელვადიან პერსპექტივაში ოპტიმალურ საშუალებად ვაქცინაცია რჩება, თუმცა ეფექტური ვაქცინა ჯერჯერობით არ შექმნილა. მიმოხილვის ავტორები მიუთითებენ, რომ ვაქცინის სამომავლო შემუშავებამ უნდა გაითვალისწინოს ბაქტერიის მიერ იმუნური საპასუხო რეაქციისგან თავის არიდების (immune evasion) სტრატეგიები, მათ შორის მისი ლიპოპოლისაქარიდული სტრუქტურის მოდიფიკაციები.
ნაშრომის მთავარი გზავნილი ის არის, რომ H. pylori-ს ინფექცია ეფექტურ მკურნალობასა და პრევენციას ექვემდებარება, თუმცა მისი მართვა ვეღარ დაეყრდნობა უნივერსალურ, ერთადერთ სტანდარტულ სქემას. დღესდღეობით ეფექტური კლინიკური მართვა მოითხოვს ადგილობრივი რეზისტენტობის პროფილის გათვალისწინებას, ადეკვატურ დიაგნოსტიკას, ანტიმიკრობული საშუალებების რაციონალური გამოყენების (antიმicrobial stewardship) პრინციპების დაცვასა და უწყვეტ კვლევებს ვაქცინებსა თუ ახალ თერაპიულ საშუალებებზე.
წყარო: NEJM
