14 мая медицинская команда, состоявшая в общей сложности из двух грузинских врачей, достигла базового лагеря Эвереста и подняла там грузинский флаг. Одним из этих двух человек был я сам, и мне представилась возможность здесь, под Эверестом, в гималайских хребтах, высоко над облаками — где воздух на высоте нескольких тысяч метров над уровнем моря разрежается, а медицина приобретает совершенно иное значение — лично ознакомиться с абсолютно другими аспектами экстремальной медицины и обменяться опытом с местными врачами «дороги Эвереста».
В непальском регионе Кхумбу, в маленькой клинике Горакшепа, врачи ежедневно борются не только с болезнями, но и с самой окружающей средой: холодом, нехваткой кислорода, изоляцией и дефицитом ресурсов. Здесь, по дороге к Эвересту, даже незначительная на первый взгляд головная боль может оказаться началом опасного для жизни состояния. Изданию «Медскриптум» представилась возможность осмотреть самую высокую в мире клинику Горакшепа (5100 метров над уровнем моря) и побеседовать с местными врачами.
Первое, что бросается в глаза при входе в клинику на такой высоте — это специфическое медицинское оборудование: ряды кислородных баллонов и маленькие компактные барокамеры (портативные гипербарические мешки — Gamow bags). Эти вещи здесь не роскошь, они представляют собой единственную гарантию жизни для пациентов, находящихся на критической грани.
Какова самая частая жалоба, с которой пациенты обращаются в клинику?
«Это симптомы высотной болезни, на которые каждый жалуется по-своему: будь то головокружение, тошнота, общая слабость или затрудненное дыхание. Но среди них самыми сложными и важными все же являются отек мозга и отек легких, лечение которых требует особого внимания и усилий.
В действительности, в большинстве случаев лечение состоит из нескольких компонентов: прием дексаметазона, прием ацетазоламида (он же Диамокс) для дальнейшей профилактики и, при необходимости, помещение пациента в барокамеру. Однако в большинстве случаев обращений медикаментозное лечение и добавление одного дополнительного дня к путешествию для лучшей акклиматизации дают наилучшие результаты».
«Также среди путешественников часты травмы, например, растяжения связок, переломы или различные виды ушибов. Как высотную болезнь, так и травматические случаи мы, в зависимости от наших возможностей, лечим либо локально, либо готовим пациентов к эвакуации на вертолете для продолжения лечения относительно ниже уровня моря, в клинике с большим количеством ресурсов».
Чтобы рассмотреть это более подробно, мы должны помнить, что острая горная болезнь (ОГБ / AMS) вызвана падением атмосферного давления, из-за чего молекулы кислорода находятся дальше друг от друга. В это время организм испытывает острую гипоксию.
Два критических состояния, упомянутых врачом — это HAPE и HACE:
-
HAPE (высокогорный отек легких): В ответ на гипоксию легочные артерии резко сужаются, давление увеличивается, и жидкость из сосудов переходит в альвеолы. Это вызывает ощущение удушья и цианоз (посинение кожи).
-
HACE (высокогорный отек мозга): Из-за нехватки кислорода расширяются сосуды головного мозга, увеличивается внутричерепное давление и развивается отек. Его главным признаком является атаксия (потеря координации, походка как у пьяного).
Препарат дексаметазон, который, наверное, знаком каждому, является одним из главных препаратов для лечения этих состояний, поскольку он представляет собой сильный стероид, подавляющий воспалительные процессы и быстро уменьшающий отек мозга. Ацетазоламид (Диамокс) же «закисляет» кровь через почки, что заставляет мозг давать сигнал легким для более частого и глубокого дыхания (гипервентиляция), благодаря чему регулируется уровень pH крови и стабилизируется уровень кислорода ночью. Маленькие барокамеры в клинике (так называемые мешки Гамова — Gamow Bags) представляют собой герметичные мешки, где с помощью ножного насоса повышается давление, что механически создает для организма пациента эффект спуска на 300–500 метров ниже.
Мы слышали от многих путешественников, что интоксикация — это одна из самых частых вещей, с которыми они борются на пути к Эвересту. Какова обращаемость в этом отношении?
«В действительности случаи пищевого отравления и обращаемость по этому поводу — это, пожалуй, самое малое, с чем нам приходится справляться. Необходимо не путать высотную болезнь с пищевым отравлением, так как часто они имеют одни и те же симптомы. Часто местная еда трудна для переваривания иностранцами, что выражается во вздутии живота, и все это люди называют пищевой интоксикацией, что неверно. И все же, если дело доходит до пищевого отравления, причиной этого в основном становятся грибы, которые они употребляют в деревнях, пройденных по пути».
В высокогорной медицине хорошо известен феномен того, что гипоксия влияет на желудочно-кишечный тракт. При дефиците кислорода организм централизует кровообращение — кровь преимущественно поставляется в мозг и сердце, в то время как пищеварительная система «голодает». Замедляется перистальтика (движение кишечника), что вызывает скопление газов, спазмы, тошноту и вздутие. К этому добавляется высокоуглеводная диета, характерная для гималайского региона (например, традиционный «дал бат»). Путешественники часто ошибочно приписывают эти симптомы бактериальной интоксикации, тогда как это просто клиническое проявление адаптации организма к высоте.
В каком случае вы можете принять решение о необходимости эвакуации пациента на вертолете?
«Главными индикаторами для этого все же являются острый отек легких или мозга, либо тревожно низкий уровень кислорода. Все это в основном тесно связано между собой и находится в прямой корреляции с общей картиной пациента. Даже тогда, когда локальная оксигенация (подача кислорода) и медикаментозное лечение не дают результатов, мы запрашиваем их срочную транспортировку вниз, на 500 или более метров ниже уровня моря, где обратить их состояние возможно гораздо быстрее. Если симптомы относительно легкие, как я уже упомянул, достаточно оставить на месте для акклиматизации. Обычно в таких случаях симптомам требуется 12 часов, чтобы пройти, но мы выдаем рекомендацию остановиться в деревне на 1–2 дня, прежде чем они продолжат какое-либо путешествие».
Согласно международным протоколам, золотым стандартом лечения HAPE и HACE является немедленная эвакуация. Если на равнине со многими болезнями можно справиться с помощью постельного режима, то в гипоксической среде сброс физической высоты — единственное патогенетическое лечение (устранение причины). Спуск даже на 500–1000 метров ниже уровня моря увеличивает атмосферное давление, что моментально повышает артериальную сатурацию и снимает критическую нагрузку на легкие и мозг.
Было очень странно как для меня, так и для моего коллеги, когда на 5-й день нашей экспедиции на высоте 4400 метров над уровнем моря при измерении сатурации кислорода мы получили результат 83–84%, хотя чувствовали себя превосходно. Мы поделились этим наблюдением с местными врачами и спросили их мнение.
Значение уровня кислорода
«Сатурация 83% для путешественника на такой высоте — отличный показатель! По нашим наблюдениям, норма здесь приравнивается к 70; за показателями ниже этого мы наблюдаем уже с относительно большим вниманием. В недавнем прошлом у нас был пациент, чья сатурация равнялась 35%; несмотря на все это, он все еще был в сознании и контактен. Конечно, с такими пациентами мы проводим активное вмешательство и после стабилизации выдаем рекомендацию для экстренной эвакуации».
В нормальных условиях (на уровне моря) показатель ниже 90% на пульсоксиметре является признаком дыхательной недостаточности, а 35% — фатальная цифра. Однако в высоких горах работает так называемая кривая диссоциации оксигемоглобина. В процессе адаптации организм увеличивает выработку 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ), что помогает гемоглобину легче «отдавать» кислород тканям. Поэтому даже в условиях низкой сатурации тканям удается поддерживать минимальное функционирование. Феномен, когда у пациента тревожно низкая сатурация, но субъективно он не чувствует одышки или потери сознания, в клинической медицине называют «радостной гипоксией» (Happy Hypoxia).
Что является главной причиной высотной болезни?
«Это однозначно нехватка акклиматизации. Человек, живущий у моря, не может вдруг решить подняться на высоту 5000 метров над уровнем моря и сделать это за несколько дней, тем более тогда, когда ты начинаешь путешествие из города Лукла прямо с 2500 метров. Необходимо сделать перерыв на несколько дней по пути и только затем продолжать его. Это дает и без того находящемуся в стрессе организму возможность отдохнуть, набраться сил и адаптироваться. Если путешественник не проявляет уважения к горе, она обязательно его накажет».
Еще одно распространенное состояние, о котором говорят многие путешественники — это кхумбуйский кашель. Что это такое и как вы его лечите?
«Кхумбуйский кашель — это не что иное, как сильно пересушенное сухим и холодным воздухом горло, которое рассеянные в воздухе крупные частицы пыли в дальнейшем уже легко раздражают. Из-за чего пациенты часто жалуются на сухой, сильный кашель, который характеризуется длительными приступами и трудно проходит. Такое состояние мы лечим цетиризином, сальбутамолом или Ксанаксом. В действительности упомянутый кашель из-за характерного звука звучит опаснее, чем есть на самом деле; поэтому он не представляет угрозы для здоровья и рано или поздно, даже без лечения, проходит сам по себе».
Кхумбуйский кашель (Khumbu Cough) на медицинском языке известен как высокогорный бронхит. На высоте 5000 метров температура часто бывает ниже нуля, а влажность приближается к нулю. При физической нагрузке путешественники начинают интенсивно дышать ртом (гипервентиляция). Холодный и сухой воздух попадает прямо в трахею и бронхи, что вызывает высыхание и микротравмы эпителиальных клеток. В это время цетиризин (антигистаминный препарат) снижает реактивность и секрецию верхних дыхательных путей; сальбутамол (ингалятор) расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, что снимает спазматический кашель. Ксанакс (алпразолам), несмотря на то, что является анксиолитиком, в малых дозах используется на ночь для подавления центрального кашлевого рефлекса (путем воздействия на центральную нервную систему), чтобы дать пациенту возможность спокойно выспаться.
Что является главной проблемой для местных врачей и клиники?
«Это, пожалуй, скудность ресурсов. Из-за изолированного расположения трудно постоянно пополнять запасы, если только, конечно, это не сделает вертолет. В остальном же наибольшую проблему представляет дефицит электроэнергии. Здесь, на высоте 5100 метров над уровнем моря, не существует линий электропередачи; следовательно, мы полностью зависим от солнечных панелей, что в непогоду и в ночные часы создает множество проблем. Это, конечно, отражается и на благополучии пациентов».
В действительности, схватка с экстремальными условиями высоко над облаками и достойное прохождение этого пути вызывают в человеке легкое чувство удовлетворения. Но когда ты видишь врачей, которые даже здесь, на горных вершинах, заняты спасением человеческих жизней и показывают тебе, что медицина не везде работает одинаково, ты понимаешь, представителем какой гордой профессии являешься, и в то же время — насколько ты мал перед той великой вселенной, которая продолжает существовать вокруг нас.
